转帖：全球结核防控25年大事记
来源：SIFIC感染循证资讯对于结核，我们始终不能掉以轻心！！！编者按暑假刚过，江苏江阴一所幼儿园出现多例儿童和教职工感染结核病的群体事件。2015年SIFIC循证曾经翻译发布过全球25年来的结核病防控回顾与展望。借此机会，重读该文，希望能给大家以警示。结核病从未走远～全球结核防控：回顾与展望作者：SIFIC循证1990年以来，依据设置的2015年控制目标，全球结核病控制进步显著。然而结核病仍然是全球健康的一个主要威胁。据估计，2013年全球范围内有1100万结核病例，新发900万例。大约150万人死于结核，包括36万HIV感染者。严重挑战威胁着未来的结核病控制。这些挑战包括多耐药和并发HIV感染，以及其他因素，如快速增长的非传染病和不利的社会经济条件。2015年以后，结核病控制一定会被视为既是公共卫生本身的重要问题，也是经济发展计划的重要组成部分。为此，控制策略应开发技术及改革创新以推动结核病控制和关怀，并应促进全民健康保险和社会保障机制以使患者获取更多基本的预防、诊断和治疗服务的同时避免遭遇高额费用。结核病仍然是世界上主要的健康威胁。2013年全球估计有1100万患病病例（指在一定的时间内人群中的患病人数）和900万例新发病例（指在1年里人群中新发的病例数）。据估计，约有330万例没有上报卫生系统，原因可能是未被诊断或诊断但未上报。同年，估计有48万新发的耐多药（MDR）结核病例，其定义为同时耐异烟肼和利福平，但仅有13.6万例被诊断和上报。据估计，新发病例中有110万例HIV感染者，55万儿童，330万女性。全球约有150万例死于结核，其中21万死于耐多药结核病，36万是HIV感染者。尽管结核病流行持续严重，1990年以来全球结核病控制工作还是取得了一定的进步：绝对病例数从2000年到2013年平均每年下降1.5%，2012-2013年间下降0.6%。世界各国已经通过以下措施优先处理结核病控制：实施国际推荐的策略，增加国内资金投入，以及将结核病控制纳入发展议程。社区组织与其他地方团体通过协助提供全面的患者服务，在结核治疗和预防方面发挥了越来越重要的作用。本文回顾了1990年以来结核病控制2015年全球目标的进展情况（获取网址：www.annals.org）。文章详述了防控面临的挑战，包括耐多药（MDR）结核、HIV与结核合并感染，以及更广泛的社会经济问题。2015年后，控制策略应该迅速实施技术和改革创新，同时要促进全民医疗保健以改善服务的可及性，避免高额费用支出。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20180910/b45b352260454350917b61727ccc9868.jpeg1990年后：通向2015年目标的进程政策与目标自1990以来，一些关键事件已经改变了结核病控制的全球战略及全球流行病学（见图1）。1991年世界卫生大会设定2000年全球目标：基于模型设定，每年降低患病率和发病率5%至10%。该目标基于如下假设：实现85%的治愈率和70%的检出率可以减少活动性结核病的患病率，从而减少传播，减轻疾病和死亡的整体负担。为进一步提高国际关注和政治承诺，1993年WHO（世界卫生组织）宣布“全球结核病紧急状态”。接下来的一年，WHO发布了一项新的策略，着重为出现症状自愿到卫生服务点的患者提供细菌学检测和标准短程化疗。1995年这一策略被称为DOTS（直接观察治疗，短疗程）。在中国和其他地区的尝试初获良效后，尽管国家层面存在缺乏资金和政治承诺的两大实施障碍，该策略还是在全球范围内得到了大力推广。认识到各级结核病防治机构不断增加及其自身财政限制后，1998年WHO在伦敦召开了一个特别委员会会议，这成为结核病控制转向更多合作伙伴关系和全球协调行动的分水岭。自那以后，许多双边机构、私营企业、非政府组织和新成立的研究和资助机构（包括比尔盖茨和梅林达基金会、全球抗击艾滋病基金、肺结核和疟疾全球基金）纷纷加入已建立的卫生组织（如世界卫生组织、国际抗击结核和肺部疾病联合会、美国疾病控制预防中心、荷兰皇家抗结核基金会）。2001年正式成立的遏制结核病合作联盟成为促进这些组织之间合作的平台。图1 时间轴：关键事件与流行病学的变化（左）和逐步完善的结核病全球控制策略（右）http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20180910/1ef61d5ced3c4407bf9e9e79185a25c7.jpeg[点击图片可查看大图]2000年有两个重要里程碑。3月，在阿姆斯特丹召开的部长会议探索在全球扩展实施DOTS策略，同年年底，148个国家承诺扩展DOTS策略。9月，联合国千年首脑峰会将结核病控制战略纳入千年发展目标，将2015年作为战略目标年。在上世纪70年代和80年代的国际合作力度减弱之后，90年代结核病重新回到了全球议程。21世纪初，停止和扭转全球结核病发病率的千年发展目标成功实现。2006年，遏制结核病战略推出DOTS（直接观察治疗，短疗程）增强版，以更广泛的推动千年发展目标。战略明确了要应对耐多药结核、结核和HIV混合感染的同时也要促进公私融合与社区参与。2009年27个国家的部长大会后，耐多药和广泛耐药结核的高负担使其成为世界卫生大会提出的全球优先处理问题。结核病的研究和发展已经获得实质性的收益。新的分子诊断技术，例如Xpert MTB/RIF（美国Cepheid公司）或耐药基因快速诊断检测试剂（德国海恩生命科学有限公司）已经被引进，现有资金投入机制如全球基金和国际药品采购机制已使情况复杂、资源匮乏的地区开展新诊断技术成为可能。新药贝达喹啉（bedaquiline）和地依麦迪（delamanid），已经获得批准有条件的应用于耐多药结核病例，还有16个新的结核疫苗正在进行不同阶段的临床试验。21世纪初以来，全球结核病患病率、发病率、死亡率已经在下降（图2）。新疗法的探索获得了不同程度的成功。控制策略必须进一步解决影响疾病的社会和经济的决定性因素，将其纳入发展议程，并促进全民健康保险以减轻获取医疗服务的障碍。2014年的第67届世界卫生大会批准通过了WHO消除结核的策略，即2016–2035，集结更广泛的方法来消除结核病流行这一公共卫生重大挑战。尽管政策改变对流行病学影响的评估不是一个轻松的任务，但经济改善促使结核病负担减轻的事实，使得自1990年以来稳健的控制措施带来流行病学指标的改善向着2015 的目标迈进。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20180910/2d1905e74c9f4966b062ff95687dd876.jpeg逼近2015年目标回顾性分析估计结核病死亡率（不包括HIV感染者）已经从1990年的每10万人30例降低到2009年的每10万人20例。从2000到2013年，大约3700万人因为结核病的预防、诊断和治疗干预挽救了生命。增加资金非常关键。104个中低等收入国家获得的国内和国际的结核资金资助总额，从2002年的17亿美元增加到2011年的44亿美元，期间，仅国内的资金就从15亿美元增加到39亿美元。全球基金是国际最大的资金捐赠者，2012年就支付了5亿美元。尽管进步显著，但挑战依然存在（见图3）。按照现在的指标，到2015年全球患病率下降一半的目标将不能完成。在22个指定的高负担国家，有7个国家的发病率还没有下降，11个国家的死亡率可能降不到1990年水平的一半，另外11个国家的患病率可能不低于1990年水平的一半。要达到2050年消灭结核病的最终目标（定义为患病率≤1例/每100万人），发病率必须每年平均下降20%，实践证明这个下降率从未实现过。因此，需要新技术和更有效的服务，来加快消除的速度并应对诸如HIV混合感染和糖尿病等的挑战。图2 1990-2013年全球结核患病率、发病率和死亡率变化趋势http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20180910/c3093b3de14749c9bcf4a86ed51c823a.png患病率http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20180910/b6426368b0be457cb827e7da6ca45d00.png发病率http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20180910/adde5e7961c04ddc8acc6beb68659b5e.png死亡率Cases per 100000 persons, n：每10万人中病例数阴影表示95%不确定区间的下限和上限。死亡人数只统计未感染HIV的结核患者。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20180910/4e8148f95c114ebbadcb58b5a29acbc5.jpeg耐药结核耐药结核对未来结核病的控制提出了复杂和不断变化的挑战。它的出现常预示着结核病人医疗服务和预防传播的感染控制措施执行不到位。耐药的发生●源自不充分或不恰当的药物治疗所筛选或引发的突变。●即使患者依从性极好且管理适当，罕见的耐药也可以发生在没有治疗错误的情况下，这是由于药物质量差或选择性的吸收障碍所致。●结核病患者的传播进一步增加了耐药性的传播，特别是在聚集场所以及艾滋病病毒流行环境中。全球结核耐药不同地区变化很大在新发和以前治疗过的结核病例中，●东欧和中亚耐药结核报道比例最高●印度和中国的绝对负担最重●到2013年，已有100个国家报道至少一例广泛耐药结核。关于耐药结核的诊断医疗上对耐药的诊断依然存在困难。其中一部分原因是缺少简单的诊断工具以及很少进行针对现有一线药物的敏感性试验，2013年向WHO报告的结核病例中，只有8.5%的细菌学确诊的新发病例和17%以前治疗的病例做过药敏试验。2010年WHO批准XpertMTB/RIF检测技术使用，截止到2014年9月，110个国家已推出17000多个模块和880万个Xpert MTB/RIF检测试剂盒。这导致2013年WHO收到136412例耐多药结核或可能的耐多药结核病例（经Xpert MTB/RIF检测出的耐利福平病例）的报告，较2010年增幅47%。关于耐药结核的治疗虽然Xpert MTB/RIF检测的使用提高了结核的检出率，缩短启动治疗的时间，使更多的患者更早接受治疗，降低结核病在社区传播的风险。然而，即使耐药性被诊断，也并非所有患者都得到正确的治疗。●2013年在136412例报告给WHO的耐多药结核患者中，只有96617例患者被纳入治疗，引发了扩大诊断服务而治疗能力不足的严重伦理问题。●到目前为止，126个国家中只有29个报告2011年的队列研究达到成功治疗至少75%耐多药结核病例的目标。●导致耐药病例治疗复杂化的许多问题包括二线药物供应有限、疗程长、花费高、不良反应多发等。在2011年的队列研究中报告给WHO的耐多药结核病患者中，48%治疗成功，25%的患者失访或没有结果信息。●对那些进展的严重病例来说，姑息治疗是目前唯一的选择。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20180910/4564ffb9287544ab8b3afceed425a2cd.jpegHIV相关结核病2013年，HIV相关的结核病患者的死亡人数占所有结核病（无论是否为HIV感染者）总死亡人数的25%，结核病是全球HIV感染者死亡的首要原因。所有HIV和结核新发病例中，78%的病例发生在撒哈拉以南的非洲地区，那里，41%的结核病患者合并感染HIV。推荐的HIV和结核病控制的合作行动包括：●加强病例发现与筛查；●初级服务（包括在母婴保健中发现和治疗疾病或潜在感染）；●为HIV感染者提供预防性治疗以及加强感染控制。例如，国际上推荐针对结核合并HIV感染患者除了使用抗逆转录病毒治疗外，还提倡异烟肼预防性治疗或其他有效疗法，以及复方新诺明预防性治疗。●在HIV高流行率的环境下，WHO建议将快速分子检测作为HIV感染者的主要结核诊断工具。虽然一些国家已经增加了这样的干预措施，但在很多机构尚未全覆盖。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20180910/2a77d4ef410a4d089c8bc6d910f2107c.jpeg更多挑战重点人群与危险因素●儿童结核病控制仍然是一个很难解决的问题，包括耐药知识的缺乏。●女性需要额外关注，尤其是育龄期妇女。●加强活动性结核病例的主动发现，尤其是对优先关注的高危人群，需要通过早期的检测和治疗来进一步切断传播。●研究与流行病学评估也显示了结核病和非传染病及其它情况之间的关联，如糖尿病、吸烟、酗酒与滥用药物、营养不良和矽肺。卫生领域内外的跨界协作减少这些危险因素将有助于结核病的全面控制。突出的挑战要求，突出的挑战要求及时响应和运转良好的卫生系统，以满足未来结核病控制的不断变化的需求。●1990年至2010年，因传染病、孕产妇、新生儿和营养引起的累计全球死亡构成从34.1%下降至24.9%；非传染病引起的死亡构成从57.1%上升到65.6%。●如同对非传染病控制的优先支持，必须确保对结核病控制的财政支持。这对缺乏主要的外部支持的机构尤为重要。2012年，每年需要额外10亿美元用于结核病控制以及13亿美元用于结核病的研究。资金缺口从2002年的2.57亿美元增加到2011年的5.63亿美元。与2011年的水平相比，每年需要额外约20-30亿美元资金才能实现2015年目标。●结核病控制的持续投入应视为综合经济发展议程的一部分。中低收入国家获益最大，2000-2011年总收入24%的增长归因于健康改善。结核病控制一直被强调为最具成本效益的公共卫生措施之一，全民医疗保险这一种强有力的措施，促使结核病死亡如同其他可预防的感染、孕产妇和儿童死亡一样普遍降到低水平。社会经济因素社会经济因素是导致贫困相关疾病如结核病的最终决定因素。作为一种社会性疾病，结核在繁荣的背后蔓延。●贫困相关的生活条件（如通风不良和过度拥挤的住房）便于结核传播，而营养不良、酗酒和滥用药物则促使其发展为活动性疾病。●此外，结核病在缺乏医疗服务的人群患病率高，如无家可归者、囚犯、少数民族、移民和被边缘化的本土人群，这显现了高收入国家持久的不平等。虽然结核病控制项目对于结核患者的医疗服务和避免死亡是必不可少的，但是改善社会经济条件、缩小收入差距及政治稳定是降低结核全球流行的关键因素。结论自1990年以来，迈向2015全球结核病防治目标的防治已取得重大成果。全球行动措施包括：◆增加国家层面的政治承诺◆加强国际合作◆针对改善患者医疗服务的各级部门之间创新的合作伙伴关系。虽然全球结核发病率在缓慢下降，但其控制成效在世界各地有很大的不同，主要挑战严重威胁着未来的结核病控制。特别是超过300万病例漏诊，以及对耐多药结核的应对将严重滞后既定目标。2015年后，结核病控制将面临现存和新的挑战，包括：◆与结核病直接相关的（如耐药结核和合并HIV感染）◆更宽泛的问题（如显著增长的非传染病和收入差距引起的不稳定）。持续关注结核病控制是公共卫生的当务之急，也是经济发展的重要组成部分。2015年后，全球结核病的控制应基于如下战略，◆开发新技术和操作创新来改善结核病控制。◆推动全民医疗保险和社会保障机制，以确保患者获得优质医疗服务的同时避免巨额开支。结核病控制的成功将取决于国家及地方层面严格执行控制措施，并建立新型合作关系来解决现有和新出现的挑战。原文： Dirlikov E, Raviglione M, Scano F. Global Tuberculosis Control: Toward the 2015 Targets and Beyond. Ann Intern Med. 2015;163（1）:52-58.文献检索：刘荣辉译者：万艳春（江苏省淮安市一院分院）校对：吴春霖（四川省肿瘤医院）复校及编写：覃金爱 江佳佳
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