感控措施落实依从性调查汇总分析
内六科重点部位感控措施落实依从性调查持续改进（7月）由于内六科住院患者多数为危重患者，有创操作和留置管道较多，院感控制尤为重要，院感办将7月份开始对内六科进行目标性监测，主要对院内获得性肺炎、导管相关性血流感染、导管相关性尿路感染的各项感控措施依从性进行每月1周的现场调查，从中抓取可靠、客观的数据进行院内感染暴发的前瞻性监测，使院内感染得到及时、有效的防控，即改变了护理人员的院感防控的意识及行为习惯，也提高了护理质量和医疗安全。调查方法采用现场明察暗访，以数据形式汇总合格率、缺陷率，将缺陷率高于10%的措施项目定位整改目标，反馈科室护士长，督促科内持续整改，已达到监测的目标。2019年7月14日至20日，院感办在内六科共观察措施落实项目19项，共1329例次，其中9项不合格，具体详见下面汇总。
院
内
获
得
性
肺
炎 人工气道方式 49例次 气管切开 44例次 使用呼吸机数 30例次
气管插管 5例次 5例次
项目 观察次数 合格数 合格率（%） 不合格数 不合格率%
床头抬高角度 124 118 95.1 6 4.9
口腔护理 124 94 75.8 30 24.2 ▲
冷凝水位置 111 100 90 11 10 ▲
气囊压力 49 47 96 2 4
吸痰前后手卫生 67 54 80.6 13 19.4 ▲
置管是否评估 2 2 100 0 0
合计 477 415 87% 62 13%
导
管
相
关
血
流
感
染 项目 观察次数 合格数 合格率（%） 不合格数 不合格率%
穿刺点敷料 84 61 72.6 23 27.4 ▲
敷料更换周期 84 79 94 5 6
导管端口清洁 84 74 88 10 12 ▲
接触穿刺点手卫生 62 53 85.4 9 14.6 ▲
肝素帽每日更换 84 57 67.8 27 32.2 ▲
置管是否评估 1 1 100 0 0
合计 399 325 81.5 74 18.5
尿
管
相
关
尿
路
感
染 项目 观察次数 合格数 合格率（%） 不合格数 不合格率%
集尿袋低于膀胱 77 77 100 0 0
尿道口是否清洁 77 68 88.3 9 11.7 ▲
引流装置是否通畅 77 77 100 0 0
引流袋更换 77 77 100 0 0
及时清空集尿袋 77 71 92.2 6 7.8
维护尿管手卫生 68 59 86.7 9 13.3 ▲
置管是否评估 0 0 0 0 0
合计 453 429 94.7 24 5.3
存在问题：
院内获得性肺炎院感控制措施7项，人工气道包括气切44例次，气插5例次，使用呼吸机35例次，共观察477例次，措施落实合格415例次，合格率87%，不合格62例次，缺陷率13%；缺陷需持改的项目有：口腔护理缺陷率24.2%、冷凝水位置缺陷率10%，吸痰前后手卫生缺陷率19.4%，以上3项陷率均大于10%。
导管相关性血流感染控制措施共7项，其中CVC49例次，PICC35例次，共观察399例次，合格325例次，合格率81.5%，不合格74例次，缺陷率18.5%，其中穿刺点辅料缺陷率27.4%，导管端口清洁缺陷率12%，接触穿刺点手卫生缺陷率14.6%，肝素帽每日更换缺陷率32.2%，以上4项缺陷率均大于10%。
导管相关尿路感染感染控制措施共7项，共观察453例次，其中合格429例次，合格率94.7%，不合格24例次，缺陷率5.3%，其中尿道口是否清洁缺陷率11.7%，维护导尿管时手卫生缺陷率13.3%，以上2项缺陷率均大于10%。
原因分析：1、科内对口腔护理操作培训不到位，特别是对气管插管患者操作时护士不知道
怎么做口腔护理，怕有风险不敢做；
2、护士对口腔护理不重视，气切的患者护士认为不进食口腔护理不重要；
3、部分护士责任心不强，口腔护理流于形式；
4、护士没有养成每2-4小时观察冷凝水习惯，没有及时倾倒；
5、中心静脉导管每4小时评估不到位，护理记录单评估流俞形式；
6、肝素帽更换护士不重视；
7、留置导尿护理不到位，护士对导尿管固定没有更好的办法，常发生固定脱落没有及时发现，造成尿道口刺激后分泌物增多，还有夏天天气炎热，没有增加会阴护理次数；
8、护士手卫生时机不合理，依从性差。
9、科内护理质量考核制度落实不到位，护士长工作繁忙没有时间经常监控。
整改措施：1、科室收到反馈及时进行护士操作培训，并进行操作考核；
2、护士长在科室会议室强调院感防控措施落实的重要性，加强护士责任心教育；
3、护士长加强科室质控，近期将以上9项缺陷项目做为近期持改重点，强化训练护士行为习惯；
4、院感办持续监控各项护理措施落实的有效率，协助科室护士提高依从性。
尤为突出的是院内获得性肺炎和导管相关性血流感染的防控措施落实情况不容乐观，存在缺陷较多，护理质量有待提高，护士执业素质有待加强，建议科室护士长加强对护士的教育培训和考核，强化措施落实的有效率，以周期整改活动的方式加强感控措施的落实，夯实院感防控制度落实工作。
院感办
2019.7.22 感谢分享这么详细的调查汇总分析表，如果能直接把表格贴出来，看得会更舒服一些。{:1_1:} 与护理部加强协作，依从性会更高 谷子 发表于 2019-7-23 18:58
感谢分享这么详细的调查汇总分析表，如果能直接把表格贴出来，看得会更舒服一些。
搞了半天不知道怎么发表格{:1_2:} 补发表格，请各位老师多提宝贵意见 已下载学习，感谢分享！ 感谢老师分享，值得借鉴 非常感谢老师的汇总分析！学习了！ 下载学习，感谢分享！ 感谢老师分享，值得借鉴和学习！ 谢谢，已经下载学习，感谢老师的资料分享。 下载学习了，感谢分享！ 谢谢老师，已经下载学习，感谢老师的资料分享。 已下载学习，感谢老师分享
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