【感染科普笔记2019-7-3】秦海燕：阿奇霉素，奇在哪里？
阿奇霉素，奇在哪里？作者丨秦海燕责编丨狼头
阿奇霉素，不陌生吧！属于大环内酯的抗生素，是在红霉素结构上修饰后得到的一种广谱抗生素，同罗红霉素一样属大环内酯类第二代抗生素。
医生总喜欢拿阿奇霉素和红霉素比较，阿奇霉素作用机制与红霉素相似，通过与敏感菌核糖体的50S亚基结合，抑制依赖于RNA的蛋白合成而发挥抗菌作用，保留了典型红霉素的抗菌谱。
对衣原体的活性与红霉素相似。与红霉素相比，对革兰阴性菌的抗菌活性有了明显的改善，对流感杆菌和淋病奈瑟菌的抗菌活性比红霉素强4倍以上，对军团菌的抗菌活性强约2倍，对肠细菌科的抗菌活性也明显强于红霉素。
对绝大多数革兰阴性菌的MIC 小于1μg/ml。金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌对本品和红霉素有交叉耐药性。对弓形体、梅毒螺旋体也有良好杀灭作用。
故，阿奇霉素主要主要用于敏感微生物所致的呼吸道感染、泌尿生殖道感染、皮肤软组织感染及性传播性疾病。
三大奇（独特之处）
第一，有着独特的药代动力学特征短程疗效与头孢类、喹诺酮类抗生素的 5-10 天疗效相当。究其原因，这可能阿奇霉素独特的药代动力学、药效学特性及其抗生素后效应（PAE）密切相关。
吞噬细胞能摄取高浓度阿奇霉素，并转运至感染部位，在感染靶组织释放药物，从而产生了抗生素与吞噬细胞的协同杀菌作用，并极大提高了感染部位的药物浓度。该效应也称“特洛伊木马现象”。
多数抗生素在常规用药时，因药物浓度高于抑菌浓度，不存在 PAE 效应。阿奇霉素无论是在高于或低于 MIC 时，均能促进吞噬细胞对金黄色葡萄球菌的调理吞噬作用。
高组织浓度以及吞噬细胞在感染组织持续释放药物等特性，使得阿奇霉素在药代动力学上有别于其他传统抗生素，从而在有效保证抗菌疗效的同时，缩短抗生素暴露时间。
第二、独特的治疗疗程由于阿奇霉素独特的药代动力学特点，故其血药浓度较底, 而组织浓度高。
有实验证实，服用阿奇霉素 3-5 天后第 12 天时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度，10 天后血清内仍有 0.3-0.6μg/ L，根据不同致病菌对阿奇霉素有不同的 MIC90 数值，阿奇霉素代谢到第 4 天后其浓度低于该菌的 MIC90 时，就在第 4 天前开始再服第二次药 (如病情需要)。
对支原体肺炎来说，服用 10mg/ (kg•d) 用 3 天，在第 10 天即停药 7 天后阿奇霉素血清浓度已在0.3-0.6μg/ L，而支原体对阿奇霉素的 MIC90 是 0.02～0.40μg/ L 。
因此在停药 7 天后应服第二次药，如对肺炎链球菌，则停 4 天就须服第 2 次，停 7 天就太长，达不到需要的浓度，效果会差。为确保疗效，一般服三停四。
故一般作为肺炎的首选药物，但不作为支原体血症的一线药物。支原体血症一般静滴红霉素的疗程 1-2 周，然后根据体温，有无并发症，以及咳嗽症状改善情况而决定停滴，并采用序贯治疗，全疗程应 3-4，序贯治疗的首先药物阿奇霉素。
第三、独特的静脉给药速度说明书上有这样的要求：静脉给药终浓度为 1.0mg/ml 时输液时间为 3 小时；终浓度为 2.0mg/ml 时输液时间为 1 小时。
为什么浓度越低，滴速越慢，浓度越高，滴速越快呢？关于这个问题，主要有两种讨论意见：
1. 阿奇霉素的不良反应有关。阿奇霉素注射液不良反应主要有静脉炎，国内外说明书中的输注时间应该是以确保疗效但避免静脉炎的前提制定的。
具体应该是：配置 1mg/ml（500ml），滴注时间应不得小于 3 小时；配置 2mg/ml（250ml），滴注时间不得小于一小时，不良反应发生率相对会少。
即：静脉在短时间内接触高浓度的阿奇霉素，不易发生静脉炎，故高浓度高滴速。高浓度高滴速，低浓度低滴速，是在实验结果上给出的减少静脉炎不良反应的推荐。
2. 滴注时间长短首先与配液总量有关，即在在固定剂量下，浓度小所使用的溶媒量多，浓度大所使用溶媒量少。
例如：0.5g 阿奇霉素稀释至 1mg/ml 需要溶媒 500ml，稀释至 2mg/ml 所需溶媒 250ml。为防止心脏负荷加重，所以会有滴注时间上的差别。
阿奇霉素，您用对了吗？ 参考文献：1. 中华人民共和国药典（2015版）2. 陈嘉慧,印根权,余嘉璐,邓力.红霉素与阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体肺炎的临床研究.中国临床药理学杂志,2015,(8):587-589.3. 吕昭云,岳天辉,李淑斌,陈大为.国产阿奇霉素的临床疗效及安全性.中国医院药学杂志,2004,24(5):305-307.4. 尹桃,蒋跃飞.阿奇霉素与红霉素治疗小儿支原体肺炎的对比研究.中国抗生素杂志,2002,27(4):240-242.5. 魏洋亿.大环内酯类药物预防慢性阻塞性肺疾病急性发作的Meta分析.国外医药（抗生素分册）,2019,40(2):155-165.6. 王文文.阿奇霉素的药理作用及临床应用价值.首都食品与医药,2018,25(2):38. 图片来源于网络，如有侵权请告知。图文编辑：独白
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