又是儿科轮状病毒院内感染暴发???官方通报刚刚公布
又是儿科轮状病毒院内感染暴发???官方通报刚刚公布来源：感控plus编辑：左岸前言广东省卫健委刚刚通报：2019年5月，肇庆市怀集县妇幼保健院发生一起儿科感染事件，共导致6例患儿感染轮状病毒。经调查认定，该事件是一起因医疗机构感染预防与控制工作制度落实不到位等引起的感染暴发事件。现将有关情况通报如下:一、事件基本情况肇庆市怀集县妇幼保健院自5月17日起,多例患儿出现发热、呕吐及腹泻等症状，时间分别为17日2例，19日1例，20日3例。21日后无新发病例。经检测，以上6例患儿均为轮状病毒阳性。5月20日，怀集县妇幼保健院向怀集县卫生健康局报告该院出现多例疑似医疗机构感染病例; 5月22日，我委接到肇庆市卫生健康局电话报告后，立即组建由感染防控管理，临床救治、流行病学专家组成的调查专家组赴怀集县妇幼保健院指导开展调查工作。经调查专家组综合研判，该起事件共发生感染病例6例。截至2019年5月26日，6例感染患儿已全部治愈出院。此次事件暴露出该院存在质量安全意识不强，医疗管理不规范、在医疗机构感染防控方面存在严重隐患等问题。经调查专家组调查，怀集县妇幼保健院存在的主要问题包括:(一)医院对医疗机构感染防控意识和敏感性不强。感染管理委员会会议内容深度不够，流于形式。院、科两级医院感染防控及消毒隔离制度不完善，各项操作流程不规范，部分制度未结合实际，针对性不强。医院各级人员的感染防控意识不强，医院感染防控管理专职人员经验不足，专业知识掌握不到位。(二)病区布局和隔离分区不合理。病区基础设施设置不合理，手卫生设施严重不足。病区洁污分区不清晰、有交叉，医护值班房位于隔离区，医护卫生间位于污物区。感染传染病的儿童安排在儿科旧区隔离治疗，但供餐具清洗使用的热水装置放在儿科隔离区的公共厕所内,儿科隔离区和儿科普通病区不完全隔离。全院的检验科设置在儿科新区和旧区连接走廊处，全院粪便标本传递窗就设置在走廊，隐患极大。(三)病区感染防控管理制度不完善，不落实。病房感染防控、消毒隔离制度和各项操作流程不完善，医院感染小组成员职责、活动记录缺失。腹泻病房未配备洗手设施，医务人员工作站所有的洗手液均是调查当天才开始使用，可以推断日常手卫生制度落实不严。患者共同使用排痰仪器和电频治疗仪，但操作中未做到一人一用一消毒;治疗室、医护办公区等无洗手示意图，科室没有手卫生等宣教图片。(四)消毒隔离执行不到位。病区仅使用两台移动紫外线消毒车用于给儿科病房消毒，数量、消毒质量得不到保障;无床单位消毒机，患者出院后的终末消毒难以有效落实;无菌注射用水无开启时间，酒精容器瓶无定期消毒标识，消毒记录不完整;病房用物清洗、消毒由清洁工负责，清洗消毒登记本内未标明物品消毒方式、消毒药物名称及有效消毒浓度，窗帘等物品无消毒记录。患者使用后的感染性医疗废物敞口存放在护理操作车;传染病患者产生的生活垃圾未按医疗废物处置，未使用双层医疗废物包装袋包装包括生活垃圾在内的医疗废物;医疗废物分类收集点无医疗废物分类收集类别的有关文字说明和示意图，已包装医疗废物的包装袋无标签。二、事件处理结果我委已责成肇庆市卫生健康局、怀集县卫生健康局根据《传染病防治法》《医院感染管理办法》有关规定，要求儿科病区限期整改，整改完成之前暂停新收患儿。并由卫生监督部门进一步调查取证，理清责任后，对医院相关责任人员进行严肃处理，对该院存在问题的病区贵令整改。关注，希望医院感染管理关注早日实现人人参与，自愿执行，保障安全，谢谢分享！ 新手，多谢指导，学习了！ 希望“人人感控”不是一句空话{:1_17:} 过度反应.应让CDC调查 关注医院感染管理，早日实现人人感控的目标！保证患者安全！ 现在无论是医疗还是护理事件都会和感染预防与控制相关，感控之路任重道远 不应过分宣言医院感染暴发事件，需理性处理 医院感染管理关注早日实现人人参与，保障安全 医院感染管理应认真做！但是过度关注了！ 远方的家 发表于 2019-07-20 16:32
不应过分宣言医院感染暴发事件，需理性处理
同意，第一感觉就是需理性处理！ 除了处罚，相关部门能对院感暴发的根因进行解决吗？如医护人员的有效配置、院感防控的资金投入等，如果相关部门为医院提供了适宜的执行感控的人力、物力、财力投入，或者物价部门给予医院应有的感控项目收费，这样的事件还要发生，是否才是追责处罚呢？ 医院感染暴发无法避免的，只是可以通过清洁消毒等措施降低，但是一发生就去处罚，是不是过度关注了？解决才是硬道理，希望处理好 院感染管理应认真做！不应过度关注，理性处理。 学习了，谢谢老师的资料分享。 医院对医疗机构感染防控意识和敏感性不强。
感染管理委员会会议内容深度不够，流于形式。院、科两级医院感染防控及消毒隔离制度不完善，各项操作流程不规范，部分制度未结合实际，针对性不强。医院各级人员的感染防控意识不强，医院感染防控管理专职人员经验不足，专业知识掌握不到位。
要从根本上解决这个问题，需要在顶层有个对院长的一个强制要求{:1_1:} 除了处罚，相关部门能对院感暴发的根因进行解决吗？如医护人员的有效配置、院感防控的资金投入等，如果相关部门为医院提供了适宜的执行感控的人力、物力、财力投入，或者物价部门给予医院应有的感控项目收费，这样的事件还要发生，是否才是追责处罚呢？ 领导不重视，员工不执行，院感科举步维艰！ 院感染管理应认真做！不应过度关注，理性处理 医院感染管理，感控人需要加倍努力，使得院领导重视，职工人人参与！
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