感控时间第九季第四期之ICU感控管理：向死而生
大家好！时间飞逝，初伏已至，转眼我们的《感控时间》专栏已经到了第九季第四期。我是夏日硕果，本季将以《重点部门与院感》为主题，探讨院感防控中重点部门的管理。望论坛里的各位前辈、各位老师多多指导，大家相互学习，共同进步。《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》《周五课堂》《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币2枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币2枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币5枚，问题会在下一期解答。 ICU，是英文Intensive Care Unit的缩写，一般译作“监护病房”或“加强治疗病房”，住在里面的病人十之八九都是危重病人。它是一个离死亡最近的地方，也是一个离生存最近的地方。而医院感染无疑会增加ICU患者死亡率，做好感控，会带给患者生的希望和机会。今天，我们就来探讨ICU的感控管理。 一、布局流程合理（一）医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域、医务人员生活辅助区相对独立，洁污分开。设置医务人员通道、患者通道、污物通道。（二）每床单元使用面积应不少于15㎡，床间距应大于1米；ICU内应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18㎡。（三）医疗区域的温度维持在24℃±1.5℃，相对湿度维持在30%—60%。（四）室内不摆放干花、鲜花或盆栽植物。二、人员管理（一）医务人员1.配置合理：医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。指定专人负责医院感染管理。2.患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病者，应避免直接接触患者。3.保持工作服清洁，进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。4.乙肝表面抗体阴性者，上岗前宜注射乙肝疫苗。（二）患者1.将感染、疑似感染与非感染患者分区安置。2.在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离与预防措施。（三）探视者：1.明示探视时间，限制探视人数，每次探视不多于2人。2.穿专用探视服，探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。3.探视者进入时可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。4.谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。5.探视呼吸道感染患者时，探视者应遵循WS/T 311的要求进行防护。三、落实手卫生规范（一）配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例不低于1:2（此处国内外有不同，国外多起文献报道水槽为CRE的储菌源，是CRE感染暴发的可能来源），单间病房应每床1套。每床配备速干手消毒剂。（二）医务人员、保洁员、其它工作人员日常工作中严格执行“两前三后”，院科两级进行手卫生督导，手卫生执行率应不低于95%，正确率应达100%。（三）探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。四、医院感染监测（一）常规开展医院感染病例监测，按要求记录监测日志与病情等级。散发医院感染病例24小时内上报。早期识别医院感染聚集趋势或感染暴发，早干预、早报告、规范处置，必要时暂时停止接收新病人。（二）开展目标性监测：包括呼吸机相关肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（GLBSL）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、多重耐药菌监测。（三）每季度对物表、使用中消毒剂、空气、医务人员手进行环境卫生学及消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，随机进行监测，结果判定依照《医院消毒卫生标准》中Ⅱ类环境规定。（四）每季度汇总、分析、反馈监测资料，提出改进措施，督促科室持续改进。（五）定期进行医院感染暴发应急处置演练，提高医务人员对医院感染暴发应急处置能力。五、环境清洁消毒（一）依据WS/T 512-2016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范，ICU属于高度风险区域，环境清洁等级为消毒级。物表、地面、医疗设备（如监护仪、呼吸机外壳及面板等）表面以及高频接触的环境表面每日清洁消毒≥2次，达到中水平消毒。（二）一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤等）宜专床专用，如交叉使用应一用一消毒。（三）电脑键盘宜使用保护膜覆盖，表面每天清洁消毒1-2次。（四）呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者每周更换；内部管路的消毒按照厂家说明书进行。（五）如安装空气净化系统，出、回风口应每周清洁消毒1-2次。六、多重耐药菌防控（做好两卫生、两监测、两隔离，联合控制）（一）两卫生（手卫生、环境卫生）1.同前所述落实手卫生。2.环境卫生：做好日常清洁消毒、终末消毒，遵循“清洁单元”原则。可使用荧光法、ATP检测法监测环境卫生质量，指导环境清洁消毒。（二）两监测（多重耐药菌目标性监测、环境监测）1.目标性监测：进行高风险人群主动筛查，微生物室一检出MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA等多重耐药菌，立即反馈科室，报告职能部门。2.环境监测：多重耐药菌病例聚集或怀疑环境中存在感染源时进行。（三）两隔离（接触隔离、患者隔离）1.接触隔离：在标准预防的基础上，对多重耐药菌感染或定值患者实施接触隔离措施，标识醒目。实施吸痰等近距离操作时穿隔离衣。护理人员相对固定。2.患者隔离：首选单间隔离，如隔离房间不足，集中安置同类耐药菌感染或定植患者，标识醒目。条件受限时，实施床旁隔离，倡导“隔离性床单元”概念，即把患者放置到房间的末端（角落），与非感染者床单元距离至少1.5米；不应把存在留置各种导管、有开放性伤口、免疫功能低下的患者安置在同一区域；限制人员，同一时间诊疗护理患者医生宜不超过3人，护理宜不超过1人；查房、交班、保洁时该患者放至最后一个。（四）健全完善多重耐药菌防控联席会议制度，建立多部门协作机制，医务、护理、检验、药剂、临床等部门共同合作，职责明确，联合控制。七、三管感染的防控（一）开展目标性监测，根据医院实际情况，制定质量控制指标，定期核查监测数据的真实性、可靠性和来源，确保监测数据真实有效可靠。（二）利用质量管理工具，如品管圈、PDCA循环，持续改进，有效降低三管感染率。（三）呼吸机相关肺炎的防控措施1.每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽量脱机或拔管。2.若无禁忌症，将患者头胸部抬高30℃-45℃，协助患者翻身拍背及震动排痰。3.使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h-8h一次。4.操作时严格遵守无菌技术操作规程和手卫生。5.宜经口气管插管。6.保持气管切开部位的清洁干燥。7.使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。8.呼吸机管路湿化液应使用无菌水。9.呼吸机内外管路做好清洁消毒。10.每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。（四）导尿管相关尿路感染的防控措施1.严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。2.操作时严格遵守无菌技术操作规程和手卫生。3.置管时间大于3d者，持续夹闭，定时开放。4.保持尿液引流系统的密闭性和畅通性。5.做好导尿管的日常维护，妥善固定防滑脱，保持集尿袋低于膀胱水平。6.保持尿道口及会阴部清洁。7.长期留置导尿管者，定期更换，普通导尿管7d-10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。8.不应常规进行膀胱冲洗。9.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管。（五）导管相关血流感染的防控措施1.严格掌握导管留置指征，每日评估的留置导管的必要性，尽早拔除导管。2.操作时严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。3.宜使用有效含量≥2g/L氯已定—乙醇进行皮肤消毒。4.根据病情尽可能使用腔数较少的导管。5.不宜选择股静脉置管。6.保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。定期更换覆盖穿刺点的无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料，无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。7.如无感染征象，不宜常规更换导管。置管和导管维护时严格执行手卫生，严格消毒导管接口和无针连接系统。8.当怀疑导管相关血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，剪下5cm导管尖端送检培养，同时送检一套外周血培养。八、医疗废物处理按照医疗废物管理相关要求进行。参考文献1.重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T 509—20162.重症医学科建设与管理指南（试行）20093.医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512—20164.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）20115.导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）20106.导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）20107.医院隔离技术规范WS/T311—20098.医院感染监测规范WS/T312—20099.医务人员手卫生规范 WS/T313—200910.医院消毒卫生标准GB15982—201211.医院空气净化管理规范 WS/T368—2012本期题目：一、选择题（单选）1.导管相关血流感染的防控措施有（ ）A.采取最大无菌屏障B.严格掌握留置导管指征C.每日评估留置导管的必要性D.以上均是2.ICU单间病室使用面积应不少于（）A.12㎡ B .15㎡ C.18㎡ D.20㎡二、判断题（对、错）1.预防呼吸机相关肺炎，如无禁忌，可将患者头胸部抬高30℃-45℃（ ）2.患有呼吸道感染性疾病者可入室探视患者（ ）3.多重耐药菌患者的生活垃圾应按感染性废物处理（ ） 第九季第三期正确答案：一、单项选择题1. A 2.B 3. D二、判断题 1.对2.对3.错路过学习了，谢谢老师分享！ 一 、1、 D2、C
二、1、√2、×3、√ 一、选择题（单选）
1. D. 2 C
二、判断题（对、错）
1. 对 2.错 3.对 一、选择题（单选）
1.导管相关血流感染的防控措施有（D ）
A.采取最大无菌屏障B.严格掌握留置导管指征C.每日评估留置导管的必要性D.以上均是
2.ICU单间病室使用面积应不少于（C）
A.12㎡ B .15㎡ C.18㎡ D.20㎡ 、判断题（对、错）
1.预防呼吸机相关肺炎，如无禁忌，可将患者头胸部抬高30℃-45℃（正确 ）
2.患有呼吸道感染性疾病者可入室探视患者（ 错误）
3.多重耐药菌患者的生活垃圾应按感染性废物处理（ 正确）
一 、1、 D2、C
二、1、√ 2、× 3、√ 学习了，感谢老师分享 一、D、C、二、对、错、对
一 、1、 D2、C
二、1、√2、×3、√ 选择题：1、D 2、B判断题：1、√2、×3、√ 一、单选题：1.D 2.C
二、判断题：1.对 2.错 3.错
一、1、 D2、C
二、1、√ 2、× 3、√ 本期题目答案：一、单选题1D 2C 二、判断题1对2错3对。感谢老师分享，老师辛苦了！ 一 、1、 D2、C
二、1、√2、×3、√ 一、单选题：
1. D 2.C
二、判断题
1.对2.错3.对
一、选择题（单选）
1. D. 2 C
二、判断题（对、错）
1. 对 2.错 3.对 一、1、 D2、C
二、1、√ 2、× 3、√ 一 、1、 D2、C
二、1、√ 2、× 3、√ 一、1、 D2、C
二、1、√ 2、× 3、√