【感染科普笔记2019-6-17】刘运喜丨多措并举预防和控制手术部位感染
刘运喜丨多措并举预防和控制手术部位感染讲者丨刘运喜整理丨张燕审核丨王莉/吴怀英来源丨2019年全国感控与耐药感染大会
----------前言今年不到一个月的时间内，国家医政医管局通报了“顺德新生儿事件”、“东台市人民医院血液透析院内感染丙肝事件”，两起医院感染暴发事件，性质恶劣，后果严重。医院感染管理工作“万无一失，一失万无”，一旦发生院感暴发，医院整个领导班子，包括卫生主管部门，都会受到相关处理。出现手术部位感染（SSI）不仅是医生的噩梦，更是患者的灾难，患者致伤致残甚至付出生命，如何防控SSI？在2019年全国感控与耐药感染大会上，来自解放军总医院感染管理与疾病控制科刘运喜主任详解多措并举预防和控制手术部位感染。
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1感染概况美国住院手术患者SSI发病率为2%-5%，每年有160000-300000例SSI病例。据统计有高达60%的SSI有循证医学证据表明可以避免。SSI在住院患者所有HAI中占20%。相较于没有发生SS1的患者而言, SSI患者死亡风险高出2-11倍。目前SSI是HAI中最常见、经济花费最高的感染。SSI所造成的经济花费因手术类型、感染病原体的不同而有所差异。据估计,SSI 每年消耗医疗保健相关经济支出约为$35亿-$100亿。
2相关规范简述
[*]【部规范】医院手术部(室)管理规范(试行)（卫医政发(2009)90号,2010实施)
[*]【部指南】外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)（卫办医政发(2010)187号）
[*]【行标】手术部(室)医院感染控制规范（WS卫生行业标准，2012稿)手术部位感染预防和控制规范（WS卫生行业标准，2017稿)
[*]【军标】手术部位感染预防控制指南（国家军用标准 GJB 7480-2012)
[*]【基层要求】基层医疗机构医院感染管理基本要求国卫办医发（2013）40号
[*]【基层教材】基层医疗机构医院感染知识培训教材WS/T 367-2012 医疗机构消毒技术规范WS/T 368-2012 医院空气净化管理规范GB 15982-2012 医院消毒卫生标准GB 50333-2013洁净手术部建筑技术规范抗菌药物应用指导原则（2015）
[*]【国际指南】美国IDSA 手术部位感染预防指南（2014版）WHO预防手术部位感染（SSI）全球指南（2016年）美国CDC手术部位感染预防指南(2017版)亚太区感染控制学会(APSIC) 手术部位感染预防指南(2018版)
3基本原则
[*]【部规范】要求：手术部(室)应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程,降低发生医院感染的风险。(22)手术部(室)应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施,降低发生感染的危险。(23)
[*]【部指南】要求：医疗机构和医务人员应当针对危险因素,加强外科手术部位感染的预防与控制工作。最终目标：预防与控制手术部位感染（SSI）。
4SSI危险因素患者因素：年龄（＞65岁）、营养状况（肥胖或营养不良）、糖尿病、吸烟、免疫抑制、非手术区域的感染灶、伤口分级较高、开放式手术、急诊手术、激素使用、术前白蛋白＜3.5mg/dL、总胆红素＞1.0mg/d。
术前准备：
[*] 尽可能缩短患者术前住院时间。
[*] 患者皮肤准备：术前沐浴更衣，强烈推荐使用氯己定进行术前沐浴。术前不应去除手术部位毛发。如有必要，可使用电动备皮器，避免刮毛，以免造成皮肤损伤和共用器具导致的交叉感染。
[*] 预防性抗菌药物合理使用：术前规范用药如同“上坡加油”。手术时间＞3h、失血量＞1500ml或抗菌药物超过2个半衰期应追加。应强调预防用药不能代替无菌操作。
术中因素：
[*]手术部位皮肤消毒应充分。氯己定醇作用时间快，持续时间长，为最佳选择。
[*]严格执行外科手消毒规范，规范手套佩戴技术。特别关注外科手消毒揉搓时间。强调戴手套不能代替手卫生。
[*]手术贴膜、切口保护套的使用：推荐使用含聚维酮碘的手术贴膜。
[*]手术技术：操作轻柔，去除失活组织和死腔、有效止血、去除异物，缝合技术等。
[*]尽可能缩短手术时间。
[*]维持充足的血容量，保持血压稳定。
[*]给氧：术中及麻醉复苏阶段应给予患者充足的氧气，保证血氧饱和度不低于95%。
[*]维持患者正常体温：术中应常规监测并采取保温措施。
[*]严格执行无菌技术操作原则。明确无菌区范围：铺好无菌敷料后的器械台及手术台上方、术者手术衣前面(腰以上、肩以下、腋前线前),以及手部至肘部视为无菌区,手术中如怀疑无菌区有污染应及时更换或加盖无菌单。
[*]关注麻醉医生的无菌操作，避免多人共用一支麻醉药液。
手术室人员因素：
[*]医务人员不能带病工作，包括感冒、流感等呼吸道疾病以及携带多重耐药菌的医务人员不能进入手术室限制区。
[*]强调手术观摩人员的管理:a)观摩人员及临时需要进入限制区的人员应在获得手术部（室）管理者批准后由接待人员引导进入,不应互串手术间。b)每个手术间不应超过3个观摩人员,观摩人员与术者距离应在30cm以上,脚凳高度不应超过50cm。
[*]可采用视频教学的方式，避免参观人员引起的感染风险。
术后因素：
[*]处理伤口及换药时严格执行无菌操作及手卫生。
[*]尽早拔除引流管，手术创面较大、引流液较多时，可适当延长时间。
[*]严格控制围手术期的血糖，维持在相对正常的范围。
手术器械物品管理
[*]手术器械、器具及物品必须达到“一人一用一灭菌”。
[*]一次性使用手术器械及物品不得重复使用，严格管理高值耗材。
[*]手术器械与物品使用：清洗、消毒、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。
[*]麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存。
[*]关注麻醉机的清洁消毒。
国外麻醉机呼吸机内部管路要求拆卸清洁后环氧乙烷消毒：机器表面擦拭消毒、外接管路集中供应、内部管路需要管路消毒机消毒。WS392-2012《呼吸机临床应用》 呼吸机外部管路、表面、内部管路清洁消毒WS/T509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》明确呼吸机内部管路需消毒。
5设施风险管理
[*]洁净手术间规范监测、维护。
[*]使用空气消毒机必须重视维护。
[*]避免器械/设备消毒不足/不当。
[*]不得常规使用应急灭菌设备灭菌。
6SSI细菌来源空气5%、患者皮肤50%、手术人员口鼻手35%、手术器械及植入物10%
[*]健康人体至少携带:100万亿个细菌；
[*]正常皮肤每天脱落:1千万个皮屑(含有病原体)；
[*]生活在皮肤上的细菌数量:是人体细胞的10倍；
[*]在人体表面和内部生活的细菌总重量:大于人体重量的1%。
[*]不同部位微生物造成SSI：
[*]由鼻咽部微生物感染所致者最常见的是：A型链球菌；
[*]由皮肤毛发污染引起感染者最常见的是：金葡菌感染；
[*]消化道、腹腔和盆腔感染中，厌氧菌和需氧菌的混合感染占有很大比例；
[*]细菌进入切口后1-2个小时开始繁殖，6小时后进入快速增长，一天后进入平台期，患者一般2-3天出现红肿热痛切口感染症状。
[*]SSI感染的过程：细菌污染、定植、细菌负荷增加、感染。
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201906/24/220710g3c9nac9ao0n8da3.jpg小结手术部位感染控制需要手术室、供应室、设备科、检验科、手术科室、医务部（或处）、护理部、医院感染管理科等多部门配合、多学科相互协作共同管理，践行感染防控措施，才能降低手术部位感染，保证手术安全、患者安全，提高医疗质量。总之，“管理千万条，院感第一条，防控不到位，医患两行泪”。封面图片来自网络图文编辑：王小虾
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