【感染科普笔记2019-6-3】权威讲评丨《医疗机构医院感染预防与控制基本制度》
权威讲评丨《医疗机构医院感染预防与控制基本制度》SIFIC团队 SIFIC感染科普笔记 6月3日2019年5月21日，国家卫健委以下发《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》形式发布了《医疗机构感染预防与控制基本制度》，一石激起千层浪，成为了大家关注的焦点和热点，直到现在仍热度不减。
今天，在“2019全国感控与耐药感染大会”上，国家医院感染管理专业质控中心主任付强从讨论的角度，邀请国内知名感控专家刘运喜、胡必杰、吴安华和李六亿四位教授进行点评，由五位参与起草的年轻的感控学者给大家分别进行讲解。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201906/24/212320rywz8zagjwwnqnmz.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201906/24/212320dynz8w9p89b778y7.jpg
出台背景高晓东（复旦大学附属中山医院）
高晓东医师从“感控事件为何频发”到“感控基础or基础感控？”再到“基本制度框架”这三个方面，讲解了制度的出台背景。
近年来感控暴发事件频发，比如2017年浙江省某医院5名患者感染HIV、山东青岛某医院9例血透患者感染乙肝，2019年江苏东台69名血透患者感染丙肝等，一次次的事件，发生的原因无外乎标准预防、无菌技术操作、清洁消毒灭菌与隔离等方面出现了问题，而这些方面被称之为感控工作的4大基石。
基础感控措施需要与时俱进、不断提升为感控基础，近期国家正在制定的《临床注射操作医院感染风险防控手册》中各项操作风险控制关键点可以看出，无论哪项操作都离不开以下主要环节：
[*]物品准备与检查
[*]操作环境和人员管理
[*]手卫生
[*]个人防护用品选择与使用
[*]职业防护（预防锐器伤）
[*]无菌技术操作
[*]医疗废物管理
高晓东医师强调：再高层级的基础感控也离不开最基本的感控基础，正是基于此，国家立项制定了《医疗机构感染预防与控制基本制度》，以提高对感控工作重要性的认识，强化责任意识，突出工作重点。
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感控标准预防措施执行管理制度乔甫（四川大学华西医院感染管理部）
标准预防是基础医院感染防控的重要措施，是针对所有患者和医务人员采取针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品消毒与灭菌、安全注射等措施。
但是，“标准预防”理想很美好，现实很骨感。乔甫医师列举大量实例，分别梳理了各项措施的管理要点：手卫生管理要点：
[*]定制度： 全面推动如：系统改变、教育培训、评估反馈、提醒、安全文化
[*]定部门、定职责：宣传教育、培训、实施、监测和考核
[*]定设备、设施：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等
[*]定机制：监测、评估、干预和反馈机制
隔离管理要点：
[*]分为物理屏障和行为屏障：单间、集中安置，以规范诊疗活动达到实施标准预防的目的。
环境清洁消毒管理要点：
[*]定岗定责：实施主体部门+监管部门，明确职责
[*]根据风险明确规范和SOP，并开展培训
[*]开展过程监测和效果监测
[*]重点关注：感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒与床单元终末处置流程
[*]不遗漏：空调通风系统、空气净化系统与医疗用水的监管和监测
器械消毒灭菌管理要点：
[*]根据风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式
[*]再次明确先清洁再消毒的原则；对特殊感染（朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体）污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒
[*]加强内镜、外来器械、植入物等的管理
[*]加强一次性使用诊疗器械/物品管理
[*]加强对消毒灭菌产品使用的监管
[*]集中供应，做好过程和结果监测
安全注射管理要点：
[*]制度-流程-部门（责任部门+监督部门）-职责-培训
[*]一次性使用注射用具：一人一针一管一用一废弃，感控科绝不松口
[*]可复用注射用具：一人一针一管一用一清洗灭菌
[*]杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用
[*]全过程风险管理：准备、实施和注射完后医疗废物处置等
[*]物资足够：PPE+锐器盒
乔甫医师总结，感控基本制度是医疗的底线，标准预防更是感控的底线！https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201906/24/212321x4h6gvvpbpxxojpe.jpg
多重耐药菌与暴发陈文森（江苏省人民医院）
陈文森医师讲解的是《多重耐药菌预防与控制制度》及《医疗机构内感染暴发报告及处置制度》。他首先指出基本制度的出台是紧扣国家“大健康，大卫生”的战略定位，践行“健康中国”战略行动，为“分级诊疗”政策保驾护航，应对全球耐药形势的需要。
众所周知，国外指南中多重耐药菌的防控措施包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、标准预防、器械清洗消毒灭菌、无菌操作，也就是所谓的Bundle 。那么这些措施中有哪些是适用于我国的，哪些是需要完善的，值得我们深入思考和不断实践。
《多重耐药菌感染预防与控制制度》结合我国实际情况，从体系建立、制度建设、职责分工、多重耐药菌感染监测、多学科多部门合作、医疗机构相关人员的培训、防控的核心措施及其实施、抗菌药物的合理应用等方面对医疗机构提出了具体要求。 医院感染暴发在全球范围内内并不少见，美国每天都有约40起医院感染暴发事件报告，但我国医院感染暴发事件的上报仍处于“讳疾忌医”的阶段。因此，《基本制度》对暴发报告的要求一方面是强制性的，另一方面更加强调了医疗机构中各类人员的责任。其中特别强调了疑似暴发也应依法依规采取预警、调查、报告与处置，鼓励临床医务人员主动上报。建立感染暴发报告责任制，组建多部门多学科参与的感染暴发应急专家组，强化各级具有报告责任主体的履职情况的监督问责，制定预案并不断调整优化、组织演练。陈文森医师最后特别强调，只有认真落实制度，医院感染暴发事件才能真正做到防患于未然。
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感控监测报告与培训李春辉（中南大学湘雅医院）李春辉医师对医疗机构医院感染预防与控制工作提出的第四项要求：开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险进行了专题解读，李医师围绕《感控监测及报告管理制度》《感控培训教育制度》，并分享湘雅医院的实际做法。
[*]对应制度：《感控监测及报告管理制度》
[*]涵义：是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规等活动的规范性要求。
[*]监测方式：医疗机构前瞻性目标监测
[*]监测重点：对重点部门的主动监测，对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。
[*]监测目标：通过主动监测，及时发现院感散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续改进感控工作。
经验分享一：开展医院感染日报告制度由各临床科室每日报告医院感染及相关情况，执行情况纳入科室管理考核内容和个人职称晋升条件，印证“强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染与监测与报告义务第一责任人的主体责任”要求。 经验分享二：实施单病种医院感染防控路径结合国家推进单病种付费、临床路径管理及医院感染监测规范，建立单病种医院感染防控路径，根据风险点设定监测目标，有针对性开展医院感染监测工作，为新的探索。 同时，李医师还提出的第五项要求：开展全员培训，全面提升感控能力水平对应制度：《感控培训教育制度》涵义：是医疗机构针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技术培训教育活动的规范性要求。感控培训教育的内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式以及考核评估等。
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201906/24/212322imyhvd9xqhy1xyxq.jpg传染病与侵入性感染防控刘聚源（北京医院）
刘聚源医师则主要从两个方面解读基本制度：
侵入性器械/操作感染的发生，由于侵入性操作如导管置入、手术、注射/穿刺、介入治疗等破坏了皮肤粘膜屏障，为感染源/传染源提供了窗口及途径。而感染的发生增加患者住院日、费用及病死率。大量循证证据表明大多数器械相关感染可以预防，欧美等国家通过开展目标性监测、制定国家行动计划和医保拒付政策等使器械相关感染逐年降低，而国内80％医疗机构开展三管和SSI监测，但有数据未标化，防控策略存在理论与实际的冲突问题，因此，此次制度中要求建立医疗机构诊疗器械名录并制定感染防控具体措施，开展具有针对性的目标性监测和防控措施依从性监测以达到持续质量改进。 医疗机构内传染病防控具有不确定性、突发性、传播途径多样性的特点，而各家医疗机构实际工作中防控条件受限。因此，更加突出标准预防理念的一视同仁、双向防护的重要性。《传染病相关感染预防与控制制度》从空间布局、组织管理、早期识别、消毒隔离、提升能力和备齐物品六个方面来保证做到即保护患者安全又保护医护人员安全的目标。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201906/24/212322aqk6uqxba7yaen68.jpg专家点评
[*]刘运喜教授：中国不缺制度，缺执行；不缺监测，缺反馈。从历次暴发事件通报内容大同小异表明，应该学习毛主席发动群众的理念，做感控需要发动群众、依靠群众，做到基础感控+精准感控，结合信息化支持+人工主动上报。培训则要做到全员培训，要分不同人群不同科室进行针对性培训。开展医院感染监测，感控人员要深入临床调研，才能把监测做到位。感控人员要责权利相结合，以天下为己任，不忘保护患者健康的初心。
[*]吴安华教授：此次基本制度的发布，最大遗憾是没有成为医疗质量核心制度。感控工作不能靠暴发事件推动。感控工作包括监测、监督、培训和效果评估，其中，监测是核心，干预是真心，持续质量改进是目标。
[*]胡必杰教授：中国感控不缺制度，但缺好的感控制度。十项基本制度明确了感控工作的范畴，容易让医务人员记住。这十项基本制度不是给感控人员制定的，而是让普通医务人员知道感控工作是做什么的！让医务人员通过学习基本制度，提升对感控工作的认知度。对新上岗人员培训可以从十项基本制度开始。
[*]李六亿教授：基本制度是医务人员规范执业的底线和红线，不能逾越。医院感染预防与控制的是外源性感染，从而规范医务人员诊疗护理行为，以保障医疗安全和医务人员安全。促进医务人员用心落实，以解决感控工作中的木桶效应中的短板问题。
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付强主任最后指出，十项基本制度不是单一的，而是制度集，内涵多，它不是医院感染管理制度，而是医院感染预防与控制制度，就是为了达到感控工作不应是感控人员的而应该是全员性的，这是一个突破性转变。感控人员应该是宣传队、播种机、是监督监察者。每个制度都具有含义，不是对技术的定义而如何落实制度的定义。在制度中，首次提出物理隔离和行为隔离，没有了床边隔离。侵入性操作目录不是让感控人员制定，而应该是各个科室建立本科室自己的目录，提交给感控科，最后形成全院性的目录，只有思路转变、思想转变，才能做到真正的人人都是感控实践者，感控制度的执行主体是临床。
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撰稿：张静王超许缤倪明珠
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