转帖：妙语连珠话“多耐”
多重耐药菌，一个既熟悉又深奥的话题。请听四川大学华西医院医院感染管理部部长宗志勇教授讲解“多重耐药菌防控”，妙语连珠、通俗易懂。一、如何判断多重耐药菌？定义：多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。定义看似简单，实际操作起来还挺困难的。实操：以单个指示药物或某类药物来判断。1.以指示药物判断多重耐药菌。虽然字面意思只是对单个或单类的药物耐药，但这种细菌通常还对别的药物耐药。比如：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类，对其中任何一种耐药（排除天然耐药）定义为该类耐药。2.耐药仅指获得性耐药，包括中介（不敏感）。3.我国目前常见的多重耐药菌：“五虎上将，阴阳怪气”，有革兰氏阴性菌和阳性菌。阳性菌：MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，字面意思指示药物为甲氧西林，但在敏试结果里面就没有甲氧西林。那么，MRSA该如何判断呢？苯唑西林、或头孢西丁、头孢西丁诱导试验阳性，二者之间其中之一耐药，即可判定为MRSA。VRE：耐万古霉素肠球菌，指示药物为万古霉素。阴性菌：CR：指耐碳青霉烯，通常有三个：CRE：耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌等寄生在温血动物包括哺乳动物的肠道的细菌;CRAb：耐碳青霉烯鲍曼（鲍氏）不动杆菌;CRPa：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌。微生物室一方面要提高质量，另一方面在出具报告时应备注清楚，尽可能让临床看得懂、看的更有意义。产ESBLs（超广谱B-内酰胺酶）：是以耐药机制判断多重耐药，能水解3代、4代头孢菌素的酶，同时酶抑制剂（他唑巴坦、克拉维酸、舒巴坦）能够抑制，通常对1~4代头孢菌素耐药。多重耐药MDR：对三类或三类以上抗菌药物耐药；泛耐药XDR：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类均耐药；全耐药PDR：对所有抗菌药种类均耐药。二、应该监测和重点防控哪些多重耐药菌？依照国家规定，如果医院最主要的多重耐药菌是国家要求的五类，那就聚焦五虎上将；在国家规定要求监测的5类多重耐药菌很少的情况下，ESBLs在基层医院是比较突出的问题，要结合自身实际情况选择监测方向，抓主要矛盾，因为精力和资源都是有限的。
三、如何防控多重耐药菌？依据国家规定、指南、共识，总结起来有：两卫生、两监测、两隔离两卫生：手卫生+环境卫生，是院感防控的基石，多耐主要通过接触传播。两监测：对病人的监测+对环境的监测两隔离：医务人员和访客隔离+患者隔离（一）手卫生：两前三后
两前（接触患者前，无菌操作前）：避免把病原体带给患者；三后（接触患者后，接触环境后，接触血液体液分泌物后）：避免把病原体带给我们自己或别的病人、或污染环境。实际上，手卫生依从性仍然不高，院感人去监测，数据虚高，霍桑效应导致。WHO策略：5种办法提高手卫生依从性1.系统改变：手卫生用品的配备。做事情，资源要匹配，不然就成了喊口号，喊口号是没有意义的，有些口号喊了多年，不解决实际问题。应该想为什么手卫生依从性低？2.教育培训：除了讲课和实操，还有工作现场指导演示。3.评价与反馈：非常有利的武器，利用心态推动手卫生。4.提醒：无处不在的手卫生提醒，电脑屏幕、鼠标垫、电梯里等很多地方都有手卫生宣传，时刻提醒，让你无处可躲。5.安全文化：是最难的，要逐渐建立起来。很多人都没有意识到，我们为什么做感控，不仅仅是为了病人，其实，很大程度上是为我们自己，因为，我们在医院工作，每天都暴露于这个环境。手卫生提了很多年，仍然有很大的提升空间。（二）环境卫生：相对更为糟糕。环境卫生是很难做好的，依从性还不如手卫生。按污染程度编号：1.高频接触、应高度关注；2.按顺序做会更好多种方法提高环境卫生依从性：引入保洁公司竞争；让依从性看得见：哪个没做好？哪里没做好？为什么没做好？借助荧光检测、ATP检测提供数据。（三）多重耐药菌目标性监测监测的目的是为了干预，避免为了监测而监测。有很多数据并没有产生直接的战斗力，因为要多走一步，而且有一定的技术难度，有些时候需要MDT（多学科团队）的参与。主动筛查提前发现和隔离：适用于高风险人群特定多重耐药菌的筛查CRE：肛拭子/粪便；VRE:肛拭子/粪便；MRSA：鼻拭子依据自身条件、感控的问题决定是否开展。（四）环境监测多重耐药菌聚集时；怀疑环境中存在感染源时。环境监测也会消耗很多资源，不主张常规监测、不采取干预措施的采样。（五）医务人员和访客隔离手卫生、接触患者戴手套、隔离衣，实际情况需要细化，跟专业人员讨论，结合自己医院的实际情况思考问题。（六）患者隔离尽可能放到单间，无条件时，同种病原体集中隔离。实际上大部分医院做的是床旁隔离，虽然目前缺乏床旁隔离有效证据，但是，做，比不做好。其一让医务人员提高意识；其二相对把病人隔离起来，会减少可能的传播。有些床旁隔离做的流于形式，隔离标识太小，要拿放大镜去找，没有意义。接触隔离其实可以做的更好：1.床间距足够宽的情况下，引入物理屏障，使用屏风，避免不必要的人员接触。有的医院使用隔帘，隔帘在拉动过程中跑动大，易出现扬尘，相对而言，屏风比隔帘要好很多。2. 如果是大开间病房，床间距很窄、加床的情况下，尽量把患者调至病房末端靠窗，至少有几个面不接触别的病人。与其余的床适当拉开间距，床间距也不是非要平均分配，隔离病人尽可能创造更宽的床间距。4.隔离病人周围尽可能不安置开放气道或有大面积创面患者。5.相对固定护理人员，如：护理CRE患者的护士不去护理无CRE的患者。尽可能避免家属探视（并非杜绝探视）。多重耐药菌患者多久解除隔离？1.《医院隔离技术规范》WS/T311-2009：对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈。由临床医生来判断，如肺炎患者，不咳嗽不咯痰，即使还携带有多重耐药菌，向外界播散的风险就减小了，所以，在感染者是非常肯定的。难就难在如果不是感染者，只是个定植，如鲍曼不动杆菌，痰里经常会分离到，其实很多时候不是真正的凶手，只是气道的定植，通常会定植很长时间，比如MRSA甚至会造成终身定植，这些病人到底要隔离多久？这是个未解决的问题。对于多重耐药菌定植者，要尽可能长的隔离时间，有条件隔离至出院。2.对于培养2~3次阴性解除隔离，可操作性不强，也没有必要。首先培养需要等待时间，多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查也可能为阴性。三次培养阴性，更多的是适用于肠道隔离患者，如伤寒、细菌性痢疾，这些患者一旦出院，容易造成水源污染。患者也容易采到标本—粪便或肛拭子。而我们所面临的多耐患者，对这个关系不大，不要为了解除隔离而去采样。患者出院要不要隔离？患者即使长期携带多重耐药菌，对家人可能存在潜在危险性，但绝大多数人都不是免疫缺陷的患者，我们也无法杜绝社会中没有携带多耐的人，如公交车、地铁等。对于有完整皮肤、免疫功能健全者，危害不大。带有自己观点，客观看待，供参考。四、如何推动多重耐药菌防控？目前多耐防控基于循证，两卫生、两监测、两隔离通常来自于西方发达国家，而国内医院常见现状是过于拥挤、过分节约。
1. 医院需要加大投入Ø建设强有力的医院感染管理部门，250张开放床位至少1人全职；充分授权。Ø保证感控用品的供应手卫生用品：速干手消毒液、洗手液、擦手纸环境物表清洁消毒用品：消毒湿巾纸个人防护用品：手套、口罩、隔离衣最终，每个人上至院长、下至普通工作人员将来都会住进医院成为病人。2.想方设法缓解医院的拥挤，增加床间距。3.加强高风险患者的周转4.减少抗菌药物不必要使用抗菌药物是双刃剑，多重耐药菌经抗菌药物作用而被筛选出来（“杀不死我的抗菌药物将使我更强壮”），其过度生长将促成其感染的发生。最后想问一句：防控感染，我们真的重视了吗？
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