【感染科普笔记2019-4-21】陆烨│内镜微生物监测必备神器
本帖最后由 明丫头 于 2024-9-26 20:30 编辑陆烨│内镜微生物监测必备神器
演讲嘉宾丨陆烨演讲题目丨内镜微生物监测方法新进展整理丨张美丽责编丨王超/许缤来源丨2018年全国感控与耐药感染大会前言：随着医学的进步,内镜已经成为重要的诊断治疗工具之一。而消化内镜的清洗消毒效果将对患者的安全及造成直接影响，为防止内镜消毒不彻底引起的院内交叉感染,对内镜清洗消毒质量的监测方法显得非常重要。为此，在2018年全国感控与耐药感染大会上，来自浙江省疾病预防控制中心的陆烨主任作了精彩的诠释！
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/223304shbm23lybybrpwqg.jpg一、内镜相关医院感染事件
[*]报道：有2名在加州大学洛杉矶分校（UCLA）医学中心进行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)的患者死于从污染内镜获得的耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）感染。医院2月28日官方声明他们已经通知可能暴露于细菌的另外179名患者。
[*]调查发现：即使按照厂家的建议常规清洗内镜，虽然能去除其它类型的细菌和病毒，但是不能完全去除CRE。
[*]美国FDA发布警告：内镜结构复杂、部件极小，极难清洗和消毒；即便是完全按照规定程序加以清洗，内镜上仍有可能残留病菌。
有机物碎片，生物膜形成，影响消毒质量！二、对于目前内镜的清洗消毒存在的问题，来自专家的共识
[*]内镜的内腔表面在检查治疗中容易损伤；
[*]难以去除的清洗剂或润滑剂；
[*]依赖内镜自动清洗消毒机对脏内镜进行清洗；
[*]使用污染水进行漂洗（比如说，管路维护不善，管路脏，或水过滤系统维护不善）；
[*]没有彻底干燥，内镜没有在通风柜里进行存储；不带手套或使用脏容器转移内镜；
[*]省略了清洗、消毒某些步骤；
[*]没有对清洗消毒设备进行维护，没有及时监测清洗消毒设备的有效性等；
[*]Michelle Alfa研究表明内镜重复使用会导致碎片的逐渐累积，最终导致消毒失败。
三、各国是如何进行内镜微生物残留监测欧洲消化内镜学会-欧洲胃肠病和内镜护理学会（ESGE-ESGENA）关于内镜清洗消毒处理过程后的质量保证：微生物监测测试。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/223305zhyfythfryvsmnam.jpg
四、侧重的是整个过程：内镜每条管道、外表面、供水装置、最终漂洗水等。评价主要针对内镜上的各个关键部位和过程中和处理环节。
美国、德国、埃及和巴西等国均表示需要采用滤膜法！
五、什么是滤膜法--《药典》利用体积差异分离洗脱液，将洗脱液中的微生物富集、截留于滤膜上，提高检出率，更能准确评估价微生物残留。目前普遍采用贴膜法。
滤膜规格选择的原则： 《中国药典》中要求“选择滤膜材质时应保证供试品及其溶剂不影响微生物的充分被截留”，孔径不大于0.45μm，直径约为50mm
滤膜过滤系统可分为单通道和多通道，单通道是将洗脱液注入漏斗内，底座是一个抽滤泵，增加洗脱液通过滤膜的速度。多通道的是一个抽滤泵连接多个漏斗。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/223406r2bjlybu8ruye12l.jpg为什么医院内部提供的数据和CDC数据有出入？
[*]医院内部监测：依据2004版内镜清洁消毒技术操作规范方法，采样仅抽取样本的1mL，推论1ML代表全部10ML含菌量，剩余洗脱液9ml一般被丢弃。
[*]疾控中心监测：依据GB15982-2012《医院消毒卫生标准》方法，则准确收集了50ml洗脱液。
执行方法不同，所以结果也不同！
2016年颁布的强制性标准《软式内镜清洗消毒技术规范 》（WS 507-2016）要求：监测方法应遵循GB15982的规定
六、微生物采样工作前的准备
要求
[*]采样前应根据方案要求制定采样计划，内容包括检验指标、采样时间、采样地点、采样方法、采样数量、采样质量控制、运输工具和条件等。
[*]采样容器应洗涤干净，并高压灭菌。烘干后在2周内使用。
[*]微生物样品采样时严格遵守无菌操作，必要时在酒精灯前操作，工作人员应穿戴工作服、帽子、口罩、手套。
[*]现场采样时应按方案要求，注意收集并记录监测表上内容。
[*]微生物样品均应培养基、采样液、稀释液等设阴性对照。
采样液
[*]GB15982-2012A5.3.3 消毒后内镜：取清洗消毒后内镜，采用无菌注射器抽取50 mL含相应中和剂的洗脱液，从活检口注入冲洗内镜管路，并全量收集（可使用蠕动泵）送检。
[*]GB15982-2012 A.6.3醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和，含氯消毒剂、过氧化物消毒剂用含0.1 %硫代硫酸钠中和剂，醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸中和剂；含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3 %。
中和剂需现配现用，不建议购买成品中和剂。（因成品中和剂中含有防腐剂）采样物品50ml收集瓶，推荐带螺口可高压的玻璃容器https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/223705uew5pd75j4i7pwd0.jpg
滤器需要灭菌的物品：滤膜、漏斗、夹滤膜用镊子等需与洗脱液接触的部分。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/223714jeasbotcxonaycui.jpg
采样的步骤https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/223715cc1iyfypo6jq7sci.jpg
使用重力回收液体，流动缓慢，洗脱率低；普通环境，敞开容器回收洗脱液，污染风险高；过滤时开放，二次污染；腔体液体残留；采样人员至少2人。。提倡选用封闭式采样器采样。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/223922zh8e2jd63enddn3e.jpghttps://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/223923sij22udz15txctvt.jpg采样液接种采样后应尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过4 h；若样品保存于0℃～4℃时，送检时间不得超过24 h。
将洗脱液充分混匀，取洗脱液1.0mL接种平皿，熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20 mL。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/224019cm4yaiy4t24rtzqc.jpg注意事项：移开贴膜动作要轻；注意液体外溢；管路的清洁消毒。
滤膜受环境湿度等因素影响较大，若贮放不当，易发生卷曲、收缩及拉伸强度变化及受挤压破损、变形等，从包装中取出后不宜于未固定的情况下于环境中久放，防止收缩/舒张/卷曲。菌落计数
[*]当滤膜法不可计数时：菌落总数（cfu/件）＝m（cfu/平板）×50。
[*]式中：m 为两平行平板的平均菌落数。
[*]当滤膜法可计数时：菌落总数（cfu/件）＝m（cfu/平板）＋mf（cfu/滤膜）。
[*]式中：m 为两平行平板的平均菌落数；mf 为滤膜上菌落数。
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/224020v8oloupbopz0jafq.jpg
当怀疑管壁内有生物膜时如何采样？通过无菌毛刷刷洗, 能够通过降低污染物与基底之间的黏着力而发挥作用, 只有经过明显的外力作用才能有效清除生物膜。无菌毛刷通过内镜后剪下刷头连同洗脱液一起送检。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/224111b1gk11rx2ryb7rg7.jpg致病菌检测
[*]C.4.1应在可疑经软式内镜诊疗操作导致感染时进行检测。
[*]C.4.2检测方法
[*]a) 如果采用倾注法检测，在进行细菌总数检测的同时，取混匀的待检样品0.2ml，分别接种于90mm血平皿、中国蓝平皿和SS平皿，均匀涂布，置 36℃±1℃温箱培养 48h，观察有无致病菌生长，并进行感染菌株的鉴定。
[*]b) 如果采用滤膜法检测，用接种环取培养后滤膜上的菌落，分别接种于90mm血平皿、中国蓝平皿和SS平皿，置 36℃±1℃温箱培养 48h，观察有无致病菌生长，并进行感染菌株的鉴定。
七、内镜清洗消毒质量监测频率
[*]消毒内镜应每季度进行生物学监测。
[*]监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检。
[*]内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。
八、内镜用水检测《中国人民共和国药典》2015版二部
[*]4.10.2检验方法：取本品不少于1ml,按照微生物限度检查法中的薄膜过滤法处理，采用R2A琼脂培养基，30~35℃培养不少于5天，1ml供试品中需氧菌总数不得过少于100cfu。
[*]为什么选择R2A培养基而不选择普通培养基？因为其有利于刺激受损细菌和对氯有耐药性细菌的生长。
九、无菌试验需要有标准的洁净实验室https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201904/28/224243yk5bdndcaay30wpi.jpg对不能用破坏性方法取样的医疗器材，在100级超净工作台，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采表面<100cm2，取全部表面，被采表面≥100 cm2，取100 cm2，然后将除去手接触部分的棉拭子进行洗脱，取洗脱液1．0 mL接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15 mL～20 mL，36℃±1℃恒温箱培养48 h，计数菌落数(CFU/cm2)，必要时分离致病性微生物。
感悟
通过陆烨主任的祥细讲解，明白了内镜清洗消毒监测的相关规范与要求，质量监测必须严格遵守规范，做到每条内镜每年不少于一次的频率，采样、培养方式要遵循规范，严格遵守无菌原则，确保内镜清洗消毒质量，降低内镜相关医院感染。
封面图片来自网络图文编辑：王小虾
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