探案：肝肺多发病灶，病原疑为新毒株，来源可能更意外-见稿作品-上海国际医院感染控制论坛

小小牧童 发表于 2019-4-15 14:47

探案：肝肺多发病灶，病原疑为新毒株，来源可能更意外

<div> <section class="xmteditor" style="display:none;" data-tools="新媒体管家" data-label="powered by xmt.cn"></section>作者：金文婷、马玉燕审阅：胡必杰、潘珏 一、病史简介男性，52岁，江苏人，2018-05-10入中山医院感染病科主诉：发热5天。现病史：<ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: decimal;"><li>患者5天前（2018-05-05）着凉后自觉出现发热，伴乏力、畏寒，体温未测，服感冒灵后无缓解，05-06就诊当地医院予莫西沙星、奥硝唑抗感染，地塞米松5mg退热后体温平。</li><li>05-07 中午再次发热，Tmax 40.2℃，伴寒战；当地医院行血培养；血常规：WBC 7.52*10^9/L，N 93.9%；肝肾功能：ALT/AST 314/201U/L，TBIL 39.3umol/L，DBIL 30umol/L，LDH 1292U/L，血糖19.1mmol/L；糖化血红蛋白11.8%；电解质：Na+ 128mmol/L，Cl- 91mmol/L；出凝血：D-D 9.47mg/L；尿常规：WBC-，蛋白2+，糖2+，酮体2+；粪常规：隐血+；胸腹部CT平扫：右肺下叶少许炎症；肝脏多发占位，肝脓肿可能。予哌拉西林他唑巴坦2.25g bid抗感染，辅以保肝、退热等治疗，仍有发热。</li><li>05-08聽出现右侧胸痛，持续性，较剧，深吸气时加重，予泰勒宁口服，胸痛稍缓解。</li><li>05-09 至我院急诊，查血常规：WBC 9.43*10^9/L，N 77.4%；生化：ALT/AST 140/54U/L，TBIL 30.8umol/L，血糖16.4mmol/L；CRP>90mg/L；查NT-pro-BNP 299.9pg/ml，出凝血：FIB 936mg/dL，D-D 1.29mg/L；胸腹盆CT平扫：两肺炎性病变；肝脏多发低密度灶；肝钙化灶；盆腔少许积液。肝脾胰彩超：肝内多发实质占位--脓肿待排（内见数个低回声团块，最大25×26mm，边界清）。予头孢唑肟+奥硝唑、美罗培南抗感染。05-10 当地医院血培养报告（采样时间05-07，具体报阳时间及瓶数不详）：肺炎克雷伯杆菌。为进一步诊治，收入我院感染病科。</li></ol>既往史及个人史：糖尿病史10年，未治疗，未规律检测血糖。否认高血压、心脏病史。 二、入院检查及诊疗（2018-05-10)体格检查：<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>T：36.5℃聽 P：74次/分聽 R：20次/分聽 BP：114/80mmHg</li><li>神清，精神萎，心律齐，二尖瓣听诊区未及杂音；双肺未及干湿啰音，未及胸膜摩擦音，腹平软，无明显牙痛反跳痛，无肝肾区叩痛。</li></ul>实验室检查：<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>血常规：WBC 6.72*10^9/L，N 78%，HB 95g/L，PLT 117*10^9/L；</li><li>炎症标志物：ESR 54mm/H，hsCRP 212.9mg/L，PCT 3.97ng/mL；</li><li>肝肾功能：ALT/AST 93/31U/L，ALP/r-GT 217/326 U/L，Cr 43umol/L UA125umol/L；Na+ 133mmol/L，K+ 3.9mmol/L，Cl- 91mmol/L；</li><li>血气分析（不吸氧）：pH 7.43，PaO2聽70mmHg，PaCO2 38mmHg；</li><li>糖化血糖红蛋白：11.9%；随机血糖：29.7mmol/L；血酮体：阴性；β-羟丁酸聽聽 3.13mmol/L</li><li>尿常规：pH 6，比重 1.022，蛋白 +，葡萄糖 4+，酮体3+，白细胞 +，白细胞计数 62.8/ul；</li><li>心肌标志物：c-TnT 0.008ng/ml；NT-proBNP 294.0pg/ml；</li><li>肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验：（-）</li><li>T-SPOT A/B：7/7；血隐球菌荚膜抗原：（-）</li><li>甲状腺功能、肿瘤标志物：均阴性；</li><li>自身抗体+免疫球蛋白全套：正常；</li></ul>辅助检查：<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>心超：未见瓣膜赘生物。聽聽 </li></ul>聽三、临床分析病史特点：患者中年男性，既往糖尿病史、血糖控制不佳，因发热5天入院，伴畏寒寒战，外院炎症标志物明显升高，肝功能异常，腹部CT提示肝内多发低密度灶，胸部CT提示肺内多发斑片影且短期随访病灶进展明显，血培养为肺炎克雷伯杆菌，抗感染治疗后体温高峰有下降，诊断和鉴别诊断考虑如下：<ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: decimal;"><li>肺炎克雷伯杆菌血流感染：血培养阳性，且为肠杆菌科细菌，污染机会少，同时入院后测PCT高达3.97ng/mL，虽然病史中未能提供血培养是否两部位采血，肺炎克雷伯菌血流感染(BloodstreamInfection, BSI)诊断基本明确。不过，仅凭此证据，则不能区分是原发性还是继发性BSI。</li><li>肝脏和肺部病灶：</li></ol><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: circle;"><li>原发性肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿(Klebsiella pneumoniae liverabscess, KLA）：在无腹腔内易感因素(如，肝胆疾病、结直肠病，或腹内手术史或创伤史)情况下发生的肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿。KLA在亚洲人群多见，分离到的致病菌多为荚膜多糖抗原K1、K2型，可存在血流播散，包括肺脓肿、脑膜炎、眼内炎、坏死性筋膜炎等。可做血培养、肝脓肿穿刺脓液培养，菌株进行荚膜多糖抗原检测、毒力基因检测等进一步明确。</li><li>血行播散性肝脓肿、肺部感染：CT显示肝内多发低密度灶，大小相近，伴肝功能明显异常、肺部病灶2天后明显进展，结合同期血培养阳性，考虑肝脏脓肿和肺部病灶，为BSI播散导致，BSI可能源自于其他隐匿感染病灶。可进一步询问病史、详细体格检查、相关影像学检查包括增强MRI、心超等检查以进一步鉴别。</li><li>肺炎克雷伯杆菌血流感染合并肝肿瘤：患者外院腹部CT提示肝内多发低密度灶，未行增强CT，不能完全除外肝内肿瘤性病灶可能，肝肿瘤也易合并肝脓肿存在，可进行腹部增强MRI、肝穿刺以明确诊断。</li></ul>聽四、进一步检查、诊治过程和治疗反应<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>05-10 追问病史，患者诉因肛周疼痛，05-03曾当地行肠镜检查。肠镜报告：距肛门2cm出见直径约0.3cm息肉，肛门口见直径约2cm隆起，似见开口，见脓性分泌物覆盖。诊断意见：“直肠息肉；肛门口脓肿可能”。病理：“直肠”管状腺瘤型息肉，“肛门口” 黏膜示急慢性炎，间质内I枚淋巴滤泡。肛周查体：肛门口未见明显异常；肛指检：肛管内未触及明显病灶，指套未染血或脓液。</li></ul><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>05-10 考虑肛周感染致肺炎克雷伯杆菌血流感染，血行播散导致肝脓肿和肺部感染可能大，予以厄他培南抗感染治疗，辅以保肝、胰岛素控制血糖等治疗。入院当晚再次高热，T 40℃，伴畏寒寒战，行血培养、血NGS检查。</li><li>05-11 行介入超声下肝脓肿穿刺，抽取褐色脓液7ml，送检脓液涂片、培养、mNGS检测。脓液涂片报告：见少量革兰阴性杆菌。</li><li>05-11头颅增强MRI：见少许腔隙缺血灶，无颅内感染证据。眼科会诊：颞侧弧形斑，右眼视盘清可疑出血灶，视网膜平，无眼内炎证据。</li><li>05-13 脓液培养：肺炎克雷伯杆菌2+，药敏试验显示对受试抗菌药物均敏感。外周血mNGS回报检出肺炎克雷伯杆菌核酸序列。05-10同时采样的外周血培养仍未报阳。</li></ul><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>05-14 脓液mNGS检出大量肺炎克雷柏杆菌核酸序列。</li></ul><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>体温高峰逐渐下降，05-15开始体温平，胸痛缓解，炎症标志物逐渐下降至正常。05-10采集的血培养回报阴性。上腹部增强MRI:肝S4和S8段见3枚小结，符合肝脓肿改变。</li></ul><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>05-23复查胸部CT：双肺病灶较05-09明显吸收。目前血糖控制可，肝功能降至正常范围，继续厄他培南抗感染中……</li></ul> 治疗反应 体温及治疗方案炎症标志物胸部影像学 五、最后诊断与诊断依据最后诊断：<ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: decimal;"><li>肺炎克雷伯杆菌血流感染，肛周脓肿引起可能；</li><li>肺炎克雷伯杆菌血行播散性肝脓肿和肺部感染</li></ol>诊断依据：中年男性，有糖尿病史且血糖控制不佳。主要表现为肠镜检查（肛周可疑脓肿）后2天即开始出现寒战发热，最高达40℃，炎症标志物包括PCT明显升高。腹部增强MRI提示肝内3个脓肿病灶，穿刺为脓液，培养报告肺炎克雷伯杆菌；病初外院血培养也报告为肺炎克雷伯杆菌；胸部CT提示期间肺内多发病灶明显进展。单用厄他培南抗感染治疗，体温很快转平，炎症标志物下降至正常，肺内病灶较前吸收。综合上述证据，本病诊断明确。聽六、经验与体会<ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: decimal;"><li>血流感染（BSI）仍是患者引发严重并发症和死亡的重要原因。临床医生不应局限在BSI诊断，在积极抗感染治疗的同时，而寻找引起BSI的原因，如血培养发现草绿色链球菌，应检查是否有感染性心内膜炎可能，发现肠杆菌科血流感染时，则需排除有无腹腔感染、尿路感染等继发因素。不同感染的原发部位，治疗原则、抗菌药物选择、治疗疗程不完全相同。该患者血培养提示肺炎克雷伯杆菌，腹部CT提示肝脓肿，是肝脓肿继发血流感染、肺部感染？还是血流感染继发肝脓肿、肺部感染？需仔细询问病史和详细检查。该例起病前有肛周疼痛、肠镜下见肛周脓肿、病灶处脓液流出，病理提示炎症性病变，未进行抗感染治疗，故考虑肛周感染致血流感染及迁徙性病灶。肠镜检查医生，在肠镜下见肛门口脓肿灶且行内镜下活检，但未予以抗菌药物治疗，是导致细菌入血、感染扩散的重要原因，也反映我国抗菌药物合理使用，仍任重道远。</li><li>肺炎克雷伯杆菌引起的社区获得性感染，最常见的为肺部及泌尿系感染。近年来，在台湾地区出现肺炎克雷伯杆菌导致的肝脓肿，占比高达50％～88％，其中约3％～7.8％的病例通过血行播散引起肺、眼内、脑和筋膜感染，称为肺炎克雷伯杆菌肝脓肿综合症。随后，新加坡、香港和韩国等亚洲多处报道了由该细菌导致的肝脓肿侵袭性综合征，并逐渐成为一种全球性疾病。肺炎克雷伯杆菌的荚膜多糖抗原与其致病力相关，共分77个血清型，其中K1、K2型被认为是具有高侵袭性。台湾的研究显示在70%-78%的KLA患者中存在糖尿病或空腹血糖调节受损，可能与血糖控制不良损害了中性粒细胞对K1和K2荚膜血清型的吞噬作用有关。本例入院前1天胸部CT显示肺内多发病灶明显进展，提示病原体肺炎克雷伯杆菌的致病力较强，可惜未进行荚膜抗原检测分型。近3年来，中山医院感染病科收治的肝脓肿病例，也多为有糖尿病基础、血糖控制不佳、病原体为肺炎克雷伯杆菌，临床遇到此种病例，需提高警惕，评估有无脑、眼、肺等侵袭病灶。</li><li>肝脓肿的治疗包括充分引流和抗菌药物治疗。通常推荐CT或超声引导下经皮穿刺引流（置管或不置管）。抗菌药物的选择，需覆盖肠杆菌科细菌、厌氧菌、肠球菌，本例采用厄他培南治疗，获得满意效果。推荐疗程为4-6周，最初2-3周可给予静脉抗生素，直到患者的全身症状改善和引流完成，余下的疗程可使用口服抗生素来完成。具体疗程需根据影像学情况，治疗应持续到脓腔完全或近乎完全消失。 </li></ol>1. L Kristopher Siu et al. Klebsiella pneumoniaeliver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12: 881–872.Fang CT et al. Klebsiella pneumoniaegenotype K1: an emerging pathogen that causes septic ocular or central nervoussystem complications from pyogenic liver abscess. Clin Infect Dis.2007;45(3):284.3. Lin JC et al. Impaired phagocytosis ofcapsular serotypes K1 or K2 Klebsiella pneumoniae in type 2 diabetes mellituspatients with poor glycemic control. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(8):3084.<section class="" data-style-type="2" data-tools="新媒体排版" data-id="1708" style="white-space: normal;background-color: rgb(255, 255, 255);max-width: 100%;color: rgb(62, 62, 62);"><blockquote data-css="background-color: rgb(5, 157, 127);border-radius: 5px 5px 0px 0px;border: 0px rgb(42, 222, 187);color: rgb(255, 255, 238);font-weight: bold;line-height: 25px;margin: 0px;max-width: 100%;padding: 5px 15px;text-align: left" style="padding: 5px 15px;border-width: 0px;border-style: initial;border-color: rgb(236, 114, 114);font-size: 14px;max-width: 100%;background-color: rgb(236, 114, 114);border-radius: 5px 5px 0px 0px;color: rgb(4, 0, 0);font-weight: bold;line-height: 25px;box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important;">上海中山医院感染病科特需专家、普通和专病门诊时间</blockquote><blockquote data-css="background-color: rgb(239, 239, 239);border-radius: 0px 0px 5px 5px;border: 0px currentColor;line-height: 25px;margin: 0px;max-width: 100%;padding: 10px 15px 20px" style="padding: 10px 15px 20px;border-width: 0px;border-style: initial;border-color: currentcolor;max-width: 100%;background-color: rgb(239, 239, 239);border-radius: 0px 0px 5px 5px;line-height: 25px;box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important;">特需专家门诊(东院区：斜土路1609号)<ul class=" list-paddingleft-2" style=""><li>胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午</li><li>潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午</li></ul>感染病科普通门诊（西院区：医学院路136号） <ul class=" list-paddingleft-2" style=""><li>周一至周五全天</li></ul>肺外结核专病门诊（西院区：医学院路136号）<ul class=" list-paddingleft-2" style=""><li>周一、周三、周五下午</li></ul>真菌感染专病门诊（西院区：医学院路136号）<ul class=" list-paddingleft-2" style=""><li>周一、四上午</li></ul></blockquote></section>中山感染探案系列：<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: square;"><li>探案1：高三男生反复高热，究竟会是什么原因？</li><li>探案2：支扩患者半年内10次入院，元凶竟是...?</li><li>探案3：这样的肺炎，火眼金睛的你能一眼看出真凶吗？</li><li>探案4：我的肺炎为什么总好不了？</li><li>探案5：花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？</li><li>探案6：肺部病灶伴嗜酸细胞高，又是寄生虫在作怪？</li><li>探案7：七旬老太，发烧后臀部肿胀，会是啥？</li><li>探案8：青年女性瘦瘦瘦，竟是麻烦找上门</li><li>探案9：肺炎元凶上百种，不识此君易折腾！</li><li>探案10：中年男子咳咳咳，病原体竟是……</li><li>探案11：野外游玩兴致高，发热皮疹真烧脑</li><li>探案12：发热咳嗽治不好，元凶竟是脓肿灶</li><li>探案13：女性发热关节痛，都是风湿惹的祸？</li><li>探案14：发热气急来势汹汹，罪魁祸首“大名鼎鼎”</li><li>探案15：颈部淋巴结肿大？原因好意外，治法好简单</li><li>探案16：咳嗽痰血胸壁肿，癌症脓肿迷魂宫</li><li>探案17：颈部肿块半年多，病根源自口腔中？</li><li>探案18：金葡菌败血症的真相-嫌疑感染灶X的现身</li><li>探案19：各项检查全做遍，反复发热为哪般？</li><li>探案20：身怀六甲满心欢，颈部肿块陷两难</li><li>探案21：良药医得鸬鹚壮，针刺渔夫引脓疮</li><li>探案22：肺磨玻璃结节，肿瘤 VS 感染？就是分不清！</li><li>探案23：顶级抗生素治肺炎，持续1月仍高热，咋办？</li><li>探案24：“肿瘤广泛转移”少妇的重生记</li><li>探案25：反复发热4个月，原因竟是此恶魔</li><li>探案26：七旬老妪患肺炎，看似普通实却难</li><li>探案27：惶恐不安的反复咳血和支气管腔内“肿物”</li><li>探案28：青年女性患肺炎，反复咯血原因竟是它！</li><li>探案29：寻寻觅觅已8年为了一个菌，基因测序拨迷雾治好一种病！</li><li>探案30：心脏手术2年多，反复伤口渗脓和面部皮疹为哪般？</li><li>探案31：咳嗽2月抗生素治不好，精检查细分析发现罕见妖孽！</li><li>探案32：腹壁大量产脓止不住，检出祸源细菌认不得！</li><li>探案33：八旬老太声嘶气弱险窒息咬定诊断双管齐下获救治</li><li>探案34：老年男性发热痰血肺空洞，抗菌两月无效又是罕见病？</li><li>探案35：游泳遭虫咬下肢肿痛6月伴高热，这个诊断想到吗？</li><li>探案36：妙龄女子频发热，罪魁祸首竟是它</li><li>探案37：颈部肿块伴咳“玉米碎”，基因技术又来破谜团</li><li>探案38：左下肢“丹毒”三周，抗生素竟然无效！</li><li>探案39：持续发热咳嗽1月余，突发呕吐引出罕见病！</li><li>探案40：发热4月抗生素治疗无效，骨穿PET肺活检，查因成功！</li><li>探案41：产后高热，原因扑朔迷离！——感染病 VS 血液病？</li><li>探案42：肺和脑，炎或癌？——除了开颅，抗菌抉择同样艰难</li><li>探案43：发热此起彼伏，凶手竟是它！你漏掉了吗？ </li></ul><hr class="" style="white-space: normal;font-size: 14px;background-color: rgb(255, 255, 255);max-width: 100%;color: rgb(62, 62, 62);"/>每周一晚上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！图文编辑：小小 </div>

646830522 发表于 2019-4-15 14:59

感谢老师分享，学习了

ynosmile 发表于 2019-4-15 15:17

可怕的肺炎克雷伯菌，关注，谢谢分享！

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