药房污染引起的假单胞菌血流感染暴发
药房污染引起的假单胞菌血流感染暴发
翻译：彭美玲 校审/编写：杨乐 廖丹
（SIFIC循证团队）
2012年9月5日，2个静脉输液病人突然发热。两个病人血培养中检出黄褐假单胞菌。由于在过去两年的夏季，医院的心内科病房有类似的病例报告，故于2012年9月7日通知了医院的感染控制部门，同一天成立了由传染病专家，微生物学专家，感染控制专职人员和护士长组成感染控制小组。在征得医院主管部门同意后一致讨论并通过了一套控制措施，并在24小时内开始调查。在随后的5天中在同一病房中的第3个患者被诊断为由黄褐假单胞菌引起的血流感染。
一、调查方法
1.病例定义
在2010年1月1日和2012年12月30日期间，出现临床感染症状并且血培养检出黄褐假单胞菌或恶臭假单胞菌的患者。
2.实施的紧急感控措施
首先迅速收集并隔离心脏病房所有静脉输液的病人，将静脉输液的样本拿去微生物室检验。同时收集中心药房所有未拆封的溶液包括0.9%的氯化钠、5%和10%的葡萄糖等，采集病房和药房的物体表面，包括工作台、篮子、运送混合溶液的容器、设备、门把手。同时，通知所有的护理人员医院发生了黄褐假单胞菌暴发，要加强感染控制措施尤其是手卫生，暴发病房的物体表面要严格落实一天2次5%的次氯酸钠清洁。
3.病例搜索结果
用微生物结果鉴定出了2010年8月8日和2012年9月30日期间5个病房的20个病人，临床特征和细菌培养结果见表1.这些病人有一些基础疾病如心肌梗塞、高血压、高血脂、肺炎、癌症、糖尿病、贫血等，这些病人来自不同的病房，心内科病房12个、神经外科病房3个、手术重症监护病房2个、胃肠外科病房2个、心内科监护病房1个，75%的病人是男性。菌血症的病人住院期间48小时内都接收了医学治疗和外周静脉输液，大部分病人在心内科病房连续静脉输液超过24小时，所有病人都使用了针对血流感染的抗菌药物治疗。95%的患者治愈出院，1例（第9个）死于心力衰竭。
表1 2010年8月到2012年9月期间接受治疗发生血流感染的20例病人的人口学、临床和实验室特征
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PFGE：脉冲场凝胶电泳
ID:硝酸异山梨酯
PMA:门冬氨酸钾镁
BH:盐酸丁洛地尔
4.实验室结果
经VITEK 2 COMPACT仪器鉴定为恶臭假单胞菌(鉴定率>99％)，DNA测序显示23个样本中有19个与黄褐假单胞菌密切相关（与所有四个片段有98％的同源性），有4个样本与恶臭假单胞菌有95%的同源性。
23个阳性结果中有20个来自有症状的病人（分布于5个病房），2个来自药房物体表面，1个来自心内科病房静脉输液的病人。2个阳性物体表面的样本分别来自药房的长凳和携带配液的篮子。2012年暴发期间，未开封的溶液未培养出细菌，用于制备复合溶液的未打开的储备溶液也未培养出细菌。心内科病房25个静脉输液的液体有18个静脉输液（含有胰岛素，硝酸异山梨酯和镁镁酸盐的5％葡萄糖溶液）样本培养出黄褐假单胞菌，而其余阴性。
根据PFGE图谱, 可分为6个型A-F。过去3年来自不同病房的8个病人和药房长凳是A型，表明是同一克隆。心内科病房采集的外周血和使用后的溶液分离出2例F型，这和中心药房的篮子表面分离出的一样，表明也是同一克隆。因此，这些表明这次暴发很有可能是在为病人准备静脉输液（含有胰岛素，硝酸异山梨酯和镁镁酸盐的5％葡萄糖溶液）时被污染导致。
file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif图12010年8月到2012年9月分离出的黄褐假单胞菌和恶臭假单胞菌脉冲场凝胶电泳图谱
数字1-20：不同病房病人分离鉴定出的结果
S1：药房长凳分离鉴定的结果
S2：使用中的混合溶液分离鉴定的结果
S3：药房配药的托盘分离鉴定的结果
最左侧第一条带是分子量标准
二、暴发控制
加强了一系列感染控制措施后，2012年9月暴发得到控制。追踪到2013年10月没有新的黄褐假单胞菌和恶臭假单胞菌被分离出来。成功控制了这次暴发可能是因为加强了对暴发的重视，感染控制措施的实施和及时对抗菌药物的管理。也可能是这两种菌对人类的致病性较低。然而，暴发持续了3年，这意味着潜在它们的长期持久性，可能在医院环境中长期存在。因为这些病原体不能从医院环境根除，为防止未来的院内感染，要采取持续的感染控制措施。
三、启迪
1.应重视假单胞菌引起的感染
黄褐假单胞菌主要独立的存在于环境中。有一项研究表明黄褐假单胞菌独立的存在于囊性纤维性病人的痰夜中，然而作者并没有说明这项发现的临床意义。2010年南韩报道了第一例由黄褐假单胞菌引起的血流感染。另外，Almuzara等人在脑脊液中也发现了黄褐假单胞菌。
恶臭假单胞菌是一种低致病力的条件致病菌，最初在携带医疗设备或插有导尿管免疫力低下的病人中引起医院感染。恶臭假单胞菌也与因输入了被污染的血液引起的菌血症有关系。由于恶臭假单胞菌能利用一些小分子化合物，而这些化合物在潮湿和无生命的环境中广泛存在，这些环境成为细菌繁殖的场所，从而引起院内感染。
过去，医院很少检查黄褐假单胞菌和恶臭假单胞菌，然而，近来发现有一些由它们引起的菌血症的病例，大部分在心脏病房。
2.配药过程中可能引起污染
由于医院药学中心每天根据病人的不同需求准备输液药品，然后分配到病房。血流感染暴发有很多中间因素导致药品和液体被污染。污染可能是外在的或多个小药瓶操作时能发生的。如果不执行严格的质量控制标准，配药可能会引起暴发，医院会根据病人的需求在药房配药，在这种情况下，引起黄褐假单胞菌暴发的主要因素可能来自药房配药时的操作或者病房对病人的管理。根据PFGE图谱，三个不同病房的病人（病人3，4，5，8，12，13，14，15）都是A型，使用过的混合溶液和18个分离出来的病人的标本都是F型，大部分的暴发事件很难通过环境监测判断来源，因为细菌可能来自环境和病人。幸运的是因为感染管理小组分别跟踪了静脉输液的病人和未使用的溶液所以这次暴发调查能建立暴发和环境的联系。能鉴别出使用了污染后静脉输液治疗的病人，这表明静脉输液有一定风险。
医院每天有30多个病房在药房配药，然而暴发集中发生在5个病房，大部分在心内科病房。回顾研究这些病例，我们重点关注静脉输液、药物、临床症状、治疗和结果。心内科病房大部分病人使用静脉置管而且时间比其他病房长。显然，持续留置导管能促使细菌繁殖。
药房要按照医院的规定在暴发发生前，发生时和发生后执行严格的质量控制措施。为了避免类似事件的发生，发布了几项新的感控措施，比如，增加工作人员的洗手意识，对物体表面频繁消毒或杀菌，调整配药和输液方法，找出有效识别污染的方法，定期采样进行无菌试验。
3.研究的局限性
此项研究的局限性是2012年期间只是把黄褐假单胞菌作为静脉输液污染的源头。虽然在2010年和2011年爆发只是回顾性调查，但是2012年它们有相似点(同样的病原体，同样的季节，同样的病房)，因此我们可以合理地假设暴发可能与污染的溶液有关。
文献来源：Yingmei Liu.Identification and control of a Pseudomonas spp (P. fulva and P. putida)bl
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