【感染科普笔记2019-3-10】关素敏丨控制牙科水路污染，保障牙科诊疗安全
本帖最后由 明丫头 于 2024-9-26 21:30 编辑关素敏丨控制牙科水路污染，保障牙科诊疗安全
讲者丨关素敏整理丨王玉兰（中山市广济医院）责编丨吴怀英/米宏霏来源丨2018年全国感控与耐药感染年会
牙科器械结构复杂，管腔狭长，水流缓慢，导致牙科水路容易污染，并形成生物膜；牙科多为侵入性操作，牙科水路污染会给患者带来感染风险，必须高度重视。如何控制牙科水路污染，采取哪些水路消毒处理措施？在2018全国感控与耐药感染大会上，来自第四军医大学口腔医院的关素敏老师为大家详解如何控制牙科水路污染，保证牙科诊疗安全。一、水路污染的原因二、DUWL（Dental Unit Water Line, 口腔综合治疗台水路）生物膜成因
[*]碳酸盐（水中矿物质）沉积；
[*]初始定植；
[*]细菌分裂形成微菌落；
[*]生物膜（大约48小时后）形成。
三、牙科水路中常见病原体
（一）军团菌属（Legionellaspp）
[*]军团菌为革兰阴性细菌，广泛存在于自然界水系统中，也存在于人工水路中，常从污染水路系统中分离出。适宜温度：25~45℃。
[*]嗜肺军团菌是最常见的军团菌病致病菌，可引起军团菌病，庞蒂亚克热。主要影响高龄及免疫功能低下患者人群。
[*]肺炎军团菌（Legionellapneumonia)，文献报道由于牙科治疗后因水路污染导致患者肺部感染死亡，调查感染病原菌为肺炎军团菌。调查检测结果：DUWL：4×103CFU/ml，手机出水口：6.2×104CFU/ml，水路污染严重。
（二）分枝杆菌（Mycobacteriumspp）
[*]非结核分枝杆菌（NTM）：常见于土壤、水等环境中；为条件性致病菌，存在于饮用水中，耐受氯；存在于水道系统生物膜中。
[*]非结核分枝杆菌感染暴发时有发生。
[*]2015年9月13日美国乔治亚洲公共卫生部（DPH）接到一家儿童医院报告，多名儿童发生分枝杆菌脓肿感染。
调查情况：2014.7.23—2015.9.4之间，患儿在同一家牙科诊所接受去髓术治疗。截止2017年1月31日，共有67名患儿进行去髓术后发生感染（22名证实，45名呈现高度相关性），州卫生部门调查显示，整体水道系统未被污染，但从DUWL检出非结核脓肿分枝杆菌。
调查原因：该牙科诊所使用自来水记性日常诊疗，未按牙椅生产厂商要求每日对水路进行消毒，且未进行水质监测。水标本中细菌含量平均91.333 CFU/ml。
（三）铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa）
[*]铜绿假单胞菌为条件致病菌，营养要求低，在蒸馏水中也可生长。在稀释的消毒剂如洗必泰和碘伏溶液中可生长，对很多抗生素耐药。
[*]研究表明，50%DUWL有铜绿假单胞菌定植，牙科综合治疗椅使用年限越长，分离率越高。
[*]有研究表明：牙科水路中单胞菌属的内毒素可延迟牙周手术后创口的愈合，据报道2名实体瘤患者疑似因被铜绿胞菌污染的水路发生感染，出现牙龄脓肿。
（四）霉菌：
[*]水道培养典型细菌菌落形态，如图1。
[*]二氧化氯处理8周后分离培养出罕见霉菌-嗜温外瓶霉菌，如图2。
[*]从水道供水中培养出相同霉菌，如图3。
（五）原虫（Protozoa）2001年，加拿大一名女性患者在治疗过程中未戴防护眼镜，因牙科水路中的水喷射到眼中导致角膜创伤性溃疡，视力丧失，最终眼部分泌物中培养鉴定出棘阿米巴属原虫。
四、牙科水路处理措施： 五、牙科水路处理方法介绍（一）中央水处理系统（爱尔兰都柏牙科大学医院）（二）独立供水系统2015年的一项研究表明，一家集中供水的牙科机构（61张牙椅）其水路中持续性（6.5年）检出5×104CFU/100ml的铜绿假单胞菌，改用独立供水系统后（无菌水+0.03%浓度过氧化氢），水路污染得以彻底控制。
（三）独立储水罐
[*]特点：经济实用；遵循厂商使用说明；需消毒储水罐；
[*]水处理方法：过滤、紫外线消毒、化学消毒；
[*]水源水质应符合要求：无菌水、煮沸水、过滤水、反渗水、瓶装水。
（四）独立供水系统优、缺点：（五）水路管壁材料改进（加氟的材料PVDF能抑制细菌粘附水路系统）
六、牙科水路处理措施
七、各种消毒剂效果比较
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201903/21/203504gvzvlqvl527771wu.jpg
消毒效果研究：有人用过氧化氢三种不同浓度进行了试验，结果发现使用2%过氧化氢连续消毒，并使用0.05%过氧化氢冲洗，有效控制生物膜形成及浮游细菌数量。
https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201903/21/203351aywy8oo8h6k7xrxq.jpg
牙科消毒剂要求
[*]消毒剂符合国家消毒产品相关规定；
[*]能快速、有效杀灭水路中的微生物；
[*]对DUWL部件不产生腐蚀和损坏作用；
[*]对于患者口腔组织不造成损伤；
[*]对牙科修复材料无不良影响；
[*]无热源性；
[*]无过敏性；
[*]环境友好。
八、OSAP（Organization for Safety & AsepsisProcedure，安全防范和无菌程序组织）推荐水路核查点https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201903/21/203352rehgh9ecy4d1h4ud.jpg九、牙科综合治疗台，独立储水罐与水路系统消毒方法（资料性附录）
[*]A.1消毒剂宜选泽含有效氯10mg/L~20mg/L的消毒液或者2%过氧化氢消毒液或其它适宜的合法有效的消毒剂。
[*]A.2独立储水罐中加满配置好的消毒剂摇动5秒，放置10~20分钟后再摇动数秒钟，再用清水冲洗储水罐2次。
[*]A.3牙科综合治疗台水路系统。
[*]A.3.1将牙科综合治疗台上连接的口腔诊疗器械卸下，独立储水罐中装满配置好的消毒剂，并把管线放置于水桶内或痰盂内，开启反冲水开关，至消毒液从各管线内流出。
[*]A.3.2让消毒液在各管内停留10~20分钟。
[*]A.3.3消毒后将独立储水罐内的消毒剂排空，用清水反复冲洗管线2次，至清水从管线流出2--3分钟。
[*]A.3.4以上消毒程序结束。
[*]A.3.5开诊前将独立储水罐加满牙科诊疗用水备用。
十、牙科水路（DUWL）水质标准
[*]美国CDC：≤500cfu/ml；ADA:≤500cfu/ml;
[*]澳大利亚牙科协会：≤200cfu/ml;
[*]欧洲：≤200cfu/ml;
[*]我国：≤100cfu/ml（现要求符合生活饮用水标准）；无致病菌检出。
[*]强调：口腔外科操作和种植牙操作使用的牙科手机的冷却水或冲洗用水宜选择无菌水。
[*]免疫缺陷患者接受口腔治疗时宜选择无菌水。
十一、水质监测尚无关于监测频率的规定。https://bbs.sific.com.cn/data/attachment/album/201903/21/203353nx5mzbdegxhe5fhh.jpg
十二、口腔外科操作暴露口腔无菌组织的操作，如组织的切开、切除等，如活检、牙周手术、根尖手术、种植手术、阻生牙拔除（需要翻瓣、去骨、缝合等），需要使用用无菌溶液冲洗（无菌生理盐水、无菌水）。使用注射器冲洗、管道进行灭菌处理或使用一次性管道。
感悟关老师非常详细的介绍了牙科水路特点、水路常见污染菌、水路处理措施及各种处理方法比较等，内容丰富，让我们对牙科水路管理相关知识有了进一步认识，提醒感控人要关注水路污染，制定水路消毒流程及措施，减少牙科水路生物膜的产生，增加牙科水路消毒的依从性，才能保证牙科诊疗安全。封面图片来自VEER
图文编辑：王小虾
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