【实例珠珣】一例少见菌之侵蚀艾肯菌引发的皮肤组织感染
本帖最后由 米娅 于 2019-2-27 16:14 编辑来自：京港感染论坛2018年12月24日，本实验室检测出了一例少见菌之侵蚀艾肯菌，报道如下：
1.病历摘要患者，女，74岁，20天前走路时不慎踩空摔倒，右膝部着地，即感右膝部疼痛明显，伴右膝部皮肤裂伤，后右膝部逐渐肿胀，自行购买药物治疗，皮肤裂伤干燥但右膝部肿胀明显。期间就诊于扶风县人民医院，医生予以关节腔抽液治疗后仍未缓解，为求进一步治疗来我院就诊，经门诊检查以后以“右膝部皮肤坏死”之诊断入院。专科检查：右膝部肿胀明显，大部皮肤淤青，右膝部内侧可见一5.0×5.0cm大小皮肤发黑、发硬、局部皮温较高，右膝关节屈曲活动明显受限，局部压痛（+），浮髌试验（+），研磨试验（+），内外侧应力试验阴性，前后交叉试验（-），抽屉试验（-），右足背动脉可触及，右下肢血运、感觉正常。左下肢未见异常，余肢体未见异常。行右膝部x线检查，初步诊断为：1.右膝部皮肤坏死；2.右膝部皮下血肿形成。
主任医生查房后指示：患者右膝部肿胀明显，结合右膝部MRI考虑右膝部皮下血肿，考虑患者伤口拖延时间较长，右膝部皮下组织可能局部坏死感染，需行手术清除皮下血肿及坏死组织。术中时，严格无菌操作取右膝部内侧缘入口，纵行切开皮肤约15cm，翻开上下皮瓣，见皮下广泛血肿形成，伴坏死组织侵润，恶臭气味明显，取少许坏死组织送检培养。
2.培养与涂片取患者组织标本及时接种于哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板，因考虑标本有恶臭，高度怀疑有厌氧菌的可能，也将一块血平板放置了厌氧袋（48小时打开厌氧袋，有生长细菌，需氧环境也有生长，排除了专性厌氧的可能，所以放弃了这块平板，未拍照是遗憾），未覆盖真菌培养，因本室所有标本不管临床医生有没有下涂片的医嘱，都坚持原始涂片，所以这份标本也不例外，经革兰染色后发现：白细胞：2+／LP，革兰阴性细小杆菌2+／油镜视野，阳性球菌少量／油镜视野。经过35℃过夜培养分别在普通和CO2环境下，麦康凯未见生长，血琼脂平板和巧克力平板生长如下：
2.1培养24-48小时菌落结果： 35℃普通条件下，在哥伦比亚血琼脂平板上形成针尖大小的菌落；培养48小时形成光滑、湿润、圆形、半透明的小菌落。
该菌对青霉素的敏感试验结果及长时间培养在CBA上形成的草绿色溶血现象见下图：
2.2涂片革兰染色：
该菌革兰染色（左边）VS铜绿假单胞菌ATCC27853革兰染色(右边)见下图。本菌为革兰阴性球杆菌，大多呈细长、笔直、两端圆、长1.5-4μm，无芽孢，无鞭毛，不产生荚膜。
本菌涂片革兰染色聽 聽ATCC27853涂片革兰染色
2.3生化特征与鉴定：
组织标本经24-48h培养呈中心凸向边缘扩散状生长的小菌落，用棉签抹取菌苔可见黄色，该菌的纯培养物有一种类似于嗜血杆菌的气味，氧化酶阳性，触酶阴性，不分解糖类，硝酸盐还原试验阳性，鸟氨酸脱羧酶阳性，吲哚、尿素酶、赖氨酸及七叶苷试验阴性。应用梅里埃VITEK2-compact_NH卡鉴定到种，鉴定率为99.9%。有文献报道，在添加了5mg/L克林霉素的选择性培养基上可显著提高侵蚀艾肯菌的分离率，但要注意与常规培养基一起使用，以免漏检其他致病菌。该菌与其他难培养或不常见革兰阴性杆菌的鉴别试验见表1。
2.4培养及药敏结果：
阿莫西林／克拉维酸：0.125μg/ml,青霉素：0.5μg/ml，头孢曲松：0.064μg/ml，左氧氟沙星：0.5μg/ml，氨苄西林／舒巴坦：0.125μg/ml ，氨苄西林：0.125μg/ml ，均为敏感。
病人在没有明确病原以前用的是头孢呋辛，临床未见疗效，培养结果回报给临床后，建议临床根据药敏结果及时调整用药，给药方式及给药剂量为静滴阿莫西林/克拉维酸1.6克，2次/天。阿莫西林的剂量为1.33克，克拉维酸的剂量为0.27克，一周后停药，血常规：8.44×109/L，PCT:0.02ng/ml,CRP:7.6μg/ml，各项炎性指标均有了好转，联合临床持续的负压吸引，病灶组织全部清除，正常组织生长良好，患者病情较前部分减轻。停药两周后，病人皮肤组织恢复情况良好，植皮成活，原色暗皮肤仍然颜色没有变化，但是都是活的，以后慢慢褪色就可拆线了，未发现再感染迹象。
4.思考
组织标本是侵袭性的珍贵标本，取之不易，实验室应根据感染部位、感染特点覆盖可能的培养类型，临床送检也应尽可能的涉及到病理组织学的检查，以免漏检。另外，如若临床高度怀疑有感染源存在时，应加强抗生素用药之前的微生物及各项炎性指标的送检，这也是本病例的缺憾之处，有待加强。
本菌是兼性厌氧菌，为革兰阴性球杆菌，对营养要求较高，生长缓慢，初次分离时菌落呈灰色透明，有粗糙和光滑型两种菌落，延长培养时间菌落变成浅黄色、氧化酶阳性、触酶阴性，在35℃含5%CO2环境下生长最好，24h孵育后形成针尖样大小的菌落，48h形成光滑、湿润、圆形、边缘呈扩散样生长的菌落，此时再结合临床感染部位和临床表现，是早期发现本菌感染的突破点。作为临床角度，医生也应该根据感染的解剖学部位和临床特征推测可能感染的病原谱，并根据实验室的反馈，如难培养、生长慢、革兰染色及菌落的形态学特性，可高度怀疑本菌感染的可能。
对这些生长慢的、难培养的细菌一般手段经常无法准确鉴定到种，所以提倡开展快速病原体鉴定技术，例如质谱（MALDI-TOF MS）、分子病原学检测及下一代测序技术等，能快速为临床提供检验诊断结果，为临床合理使用抗菌药物提供依据，达到快速、精准治疗的目的。
多加强和临床的沟通，让临床多了解微生物（培养微生物思维），微生物更需要多了解临床的需求（培养临床思维），尽最大努力为临床解决问题，尽可能的去参加临床的大查房及急会诊，看到病人的实际情况和闷在实验室做标本会有截然不同的对待标本的态度，能用临床的思维做微生物，临床也会站在微生物的思维看待感染，尽早实现临床、微生物、药学、影像、病理等的多学科协作，也能为我们基层医院日后的科研提供更丰富的内容，打开更广阔的局面。
参考文献： 王辉，马筱玲,钱渊，等.临床微生物学手册［M］．北京：中华医学电子音像出版社，2017，6：822-836.
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谭积善．慧眼识菌:聽 慧眼学习认识－少见菌之侵蚀艾肯．京港感染论坛,2018-04-13.
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杨宇航．实习生你这样大胆，老师知道吗？检验医学网．2018-10-16.
微生物是感控的“脊梁” 微生物是感控的“脊梁” nice，转微生物实验室学习下！！！！！！！！！！！！！！！！ 尽早实现临床、微生物、药学、影像、病理等的多学科协作，也能为我们基层医院日后的科研提供更丰富的内容，打开更广阔的局面。 微生物实验室是临床和感控的“参谋部”。打开APP看到老师的文章，又是元气满满的一天！ 老师，我要转发您的文章，可以吗？ 谢谢老师的分享，学习了 感谢老师的分享，有所学习{:1_7:}
谢谢老师的分享，学习了 难得的病才，见识了。
感觉自身欠缺好多东西，有太多的知识学不完，努力学习吧。 学习了，谢谢老师的分享！ 卓越zxl 发表于 2019-2-28 10:01
难得的病才，见识了。
感觉自身欠缺好多东西，有太多的知识学不完，努力学习吧。
共同学习{:1_17:} 太好了，及早发现致病菌是医生和患者的福音
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