现阶段结核抗体检测在我国临床应用的专家共识
现阶段结核抗体检测在我国临床应用的专家共识《中国防痨杂志》编辑委员会
我国第四次和第五次全国结核病流行病学调查
结果显示，我国活动性肺结核患病率下降缓慢，但涂
阳或培阳患者的比例下降显著Ll。2]。第五次全国结
核病流行病学抽样调查了252 940人，发现活动性
肺结核患者1310例，其中涂阳患者188例，菌阳患
者347例，由此推测我国菌阴肺结核患者约占活
动性肺结核患者的70％。根据2011—2016年出版
的全球结核病报告，2010--2015年我国涂阳结核病
患者的患病率分别为49％、44％、37％、35．5％、
31．7％和31％，逐年降低。菌阴结核病患者比
例显著增加已是我国结核病疫情的一个重要特点，
给我国结核病防治工作带来巨大挑战。
结核病诊断除了依靠临床症状、体征、影像学、
病理学依据外，还有病原学诊断和免疫学诊断。病
原学诊断(包括抗酸染色涂片镜检、结核分枝杆菌培
养和分子生物学检测)是活动性结核病确诊的重要
手段，但对菌阴肺结核难以发挥作用，免疫学诊断则
是很好的补充。结核病免疫学诊断主要包括血清结
核抗体检测、结核变态反应原皮肤试验和结核特异
性7干扰素体外检测，三者均可辅助诊断结核病，特
别是对菌阴结核病诊断的敏感度普遍高于病原学诊
断[9。1 3|。其中，血清结核抗体检测技术因具有较好
的诊断特异度和敏感度，且操作简单、检测快速、实
验条件要求低、易于自动化等优点，曾作为我国结核
病重要的辅助诊断方法[1 4。引。然而，近些年血清结
核抗体检测面临临床不满意、世界卫生组织(WH())
不推荐的尴尬局面。考虑到该方法作为活动性结核
病的辅助诊断简便易行，特别适合于基层结核病防
治机构，笔者希望通过广泛讨论，形成现阶段结核抗
体检测在我国临床应用的专家共识，以期对血清结
核抗体检测寻找问题之所在、探索解决之办法、指出
研究之方向。
血清结核抗体检测的临床诊断价值与国内应用现状
一、血清结核抗体检测的临床诊断价值
抗体是抗原诱导B淋巴细胞产生的具有免疫
活性眄免疫球蛋白(immunoglobulin，简称Ig)，其主
要作用是与抗原发生免疫反应，阻断病原体的致病
作用。结核抗体阳性对活动性结核病具有辅助诊断
价值，尤其是对于那些诊断困难的菌阴肺结核、儿童
结核病或肺外结核(如脊柱结核)具有实用价
值。但极少数结核感染高危人群进行血清结核
抗体检测也呈阳性反应，在健康人群中血清结核抗体
筛查的特异性优于7干扰素释放试验(IGRA)E17]。
结核病患者治愈后血清结核抗体可持续存在约
12～15个月‘18I。
二、我国结核病血清学检测试剂的研发现状
血清学检测是我国结核病辅助诊断的重要手段
之一，市场上销售的结核病血清学诊断试剂有近百
家，截止到2017年11月20日，经国家食品药品监
督管理总局(CFDA)批准的国产诊断制品结核抗体
检测试剂盒30个、抗原检测试剂盒3个，进口诊断
制品结核抗体检测试剂盒3个、抗原检测试剂盒
1个(http：／／www．crude．org．cn／CL0039／)。通过
收集到的各企业申请注册时的临床研究资料，显示
我国血液诊断试剂的敏感度平均在80％左右，高于
70％者占79％；特异度平均值为92％，高于90％者
占95％；该结果与国内报道的多数结核抗体检测
研究结果接近。但临床医生却普遍认为血清学诊断
试剂的敏感度与特异度并不理想，其中，假阳性和假
阴性问题是临床医生反映最强烈、也是最关注的问
题。其中原因值得我们认真分析、追踪并改善。
结核抗体检测的影响因素和存在问题
总体上，大家认为结核抗体检测的敏感度和特
异度不稳定，不同研究报道的差异较大。近年来，国
内外对结核抗体检测呈现一片悲观甚至全盘否定的
态势。事实确实如此吗?笔者在广泛征求专家意见和认真会商的基础上，对影响结核抗体检测发展的
因素概述如下。
一、WHO对结核病血清学检测的建议
WHO通过对94项商业化结核血清学检测研
究报告的评估(包括67项肺结核和27项肺外结
核)，于2011年发布了《关于活动性结核病检测手段
的建议》(以下简称《建议》)。《建议》认为：与WHO
推荐的检测方法相比，结核血清学检测产生大量假
阳性或假阴性的错误结果[2叩；血清结核抗体检测的
“敏感度低”，大量患者被漏诊，呈假阴性；血清结核
抗体检测还显示“低特异度”，大量患者被误诊，呈假
阳性；WHO敦促各国采用推荐的准确的微生物或
分子检测方法，禁止使用不准确的和未经批准的血
液检测方法。
《建议》对我国结核病血清学诊断试剂的推广应
用产生较大影响。认真分析WHO发布的《建议》
及相关研究，不难发现WH0评估中所用的标准并
不适用于我国结核病疫情及防控，如果我们直接套
用其结论将有失客观。首先，WHO评估中对肺结
核患者主要以痰液的结核分枝杆菌培养结果作为参
考标准；对肺外结核患者以抗酸染色镜检、分枝杆菌
培养或组织病理检查作为参考标准[20I。由于临床
上菌阴结核病患者的诊断主要依据影像学检查、临
床表现和诊断性治疗效果观察，因此，如果仅依靠
WH()推荐的“准确的微生物或分子检测方法”，临
床上可能会产生大量假阴性结果，造成大量菌阴结
核病患者的漏诊。其次，WHO对67项肺结核患者
的评估结果表明：血清学检测试剂的敏感度(0％～
100％)和特异度(31％～100％)高度可变[2 0|，显而
易见敏感度为0％的试剂是“假试剂”，将假试剂与
正常试剂不分“伪”与“劣”同时分析比较，不严谨也
不科学，同时影响了分析结果的可信度。
二、诊断试剂的生产和质量控制对结核抗体检
测结果的影响
诊断试剂因其使用目的不同，对敏感度和特异
度的要求不同。用于结核病初筛需要较高的敏感
度，而用于结核病辅助诊断则需要较高的敏感度和
特异度，然而追求高特异度往往会降低一部分敏感
度，反之亦然。国内临床使用单位在对国内诊断试
剂的质量评估中发现，同一生产厂家不同批次产品
进行临床检测的敏感度和特异度均存在明显差
异。通常在获得客户单位准入前进行评估时
具有较好的敏感度和特异度，而一旦准入后在日常
使用中，敏感度或特异度均出现显著下降。由于试
剂盒生产的重要原材料(如抗原)的来源、纯度、用量
等对试剂盒的敏感度和特异度都会产生显著影响，
国内某些诊断试剂生产厂商采用外购抗原，在这种
情况下如何保证主要原材料的质量和批次间的一致
性至关重要。另外，批生产过程中保持工艺的一致
性，特别在抗原配制用量方面需要保持一致。从目
前临床使用单位的评估结果来看，不能排除生产厂
商根据使用对象或用途不同调整抗原用量的可能
性。诊断试剂的生产厂家有责任和义务对试剂生产
中原材料、生产工艺等进行严格的质量控制，使用单
位应该对试剂盒进行定期评估后及批次性能验证，
及时向生产企业反馈评价结果；做好该项的室内质
量控制工作。总之，全程的质量保证体系对于结核
抗体检测的临床诊断价值至关重要。
三、抗原选择对结核抗体检测结果的影响
肝炎、艾滋病等病毒性疾病的血清学诊断通常
具有很高的敏感度和特异度(95％以上)，但结核抗
原和机体对结核分枝杆菌的免疫应答过程较复杂，
以目前已发现的抗原和血清学诊断技术，结核抗体
诊断要实现类似肝炎和艾滋病等抗体检测的敏感度
和特异度非常困难。
用于血清学检测试剂的抗原存在很大差异，包
括抗原组成、来源、化学构成(蛋白、碳水化合物、脂
质等)、抗原的纯度和纯化方法等均对结核抗体检测
的敏感度与特异度产生影响，临床上不同诊断试剂
的诊断效果差异显著。早期用于血清学检测
的抗原主要是结核分枝杆菌纯蛋白衍生物(PPD)及
其他细菌粗提取物，但由于这些抗原与其他细菌抗
原具有较多的交叉反应，故特异度较差。随着分子
生物学技术的提高，越来越多纯化的特异性抗原、以
及不同生长阶段的特异抗原得到研究者的关注，
以期提高血清学检测的效果和扩展血清学检测的作
用。由于结核病患者免疫功能不同导致对结核分枝
杆菌抗原识别的差异，以及结核病患者对抗原的识
别存在阶段特异性，其抗体反应针对多种结核分枝
杆菌抗原。因此，任何一个单一抗原的检测试剂盒
都无法检测出所有结核病患者血清中的结核抗体，单
一抗原的试剂盒逐步被多种抗原混合、融合或组合检
测的试剂盒所代替，以期提高临床检测的敏感度。
四、检测技术对结核抗体检测结果的影响
抗体检测技术不断在创新发展，新的免疫标记、
放大检测系统(如化学发光标记系统、液晶光学传感
器、磁珠微芯片、间接免疫PCR试验等)的引入显著
提高了结核抗体检测的敏感度，我国自主研发的选
用5个结核抗原的化学发光法结核抗体诊断平台已
问世，但目前临床上仍以酶联免疫吸附试验
(EI。ISA)、酶联免疫胶体金渗滤法(DIG-FA)、胶体
金免疫层析法(GICA)、蛋白芯片技术为抗体检测
的主要技术。尤其是胶体金抗体检测方法简便、快
速、无需特殊仪器而在临床上广泛应用；但其检测结
果的可靠性受到临床质疑，其通过肉眼定性判断，结
果弱阳性时准确性较差。此外，不同试剂盒包被的
抗原种类、抗原浓度、显色液质量的稳定性、硝酸纤
维膜的质量差异、胶体金的质量稳定性、包被工艺的
差异、滤纸的吸水度好坏，甚至试纸条的宽窄等都可
能导致试剂检测质量的差异。检测用二抗同样有可
能影响检测效果，某些学者认为以新型抗体结合分
子为靶标的酶标二抗的创新研发可能有助于提高结
核抗体检测的准确度Ee7]。如果以定量检测产品代
替胶体金技术的定性产品，并且应用于临床，必将极
大地提高结核抗体检测的可靠性。
五、临床评价的规范性不足对结核抗体检测的影响
临床使用单位一个普遍感受是，部分诊断试剂
注册时的临床研究结果的敏感度与特异度优于其临
床实际使用的效果。原因何在?诊断制品临床评价
的基本原则是，被评估试剂的受试人群应与临床实
际使用人群相一致一2引。结核病血清学检测的临床
定位应该是主要用于“菌阴肺结核和肺外结核”的辅
助诊断，因此鉴别结核病患者与非结核的其他疾病
患者应作为此类试剂临床研究中的主要评估内容。
临床研究中，受试者入组应遵循如下原则：就诊疑似
结核病患者随机入选，最终以临床诊断为结核病患
者结核抗体检测的阳性检出率判定试剂的敏感度，
以临床诊断为非结核的其他疾病的患者结核抗体检
测的阴性符合率判定试剂的特异度。按此要求入选
人群的结核病患者与非结核病患者应符合一定的比
例；健康志愿者的检测结果可作为参考数据纳入分
析。但不少研究在特异度评估时，除选择非结核呼
吸疾病患者外，还有大量健康者入组，甚至以健康志
愿者为主，需要评估特异度的非结核呼吸疾病患者
很少、甚至缺乏，导致临床研究中特异度虚高[293。
而对敏感度的评价，不少研究仅以菌阳患者为评价
对象卫9I，忽视了存在大量菌阴结核病患者的事实，
造成敏感度虚高的结果。正是因为这些有意或无意
的临床设计，导致临床研究时报告的血清结核抗体
检测的敏感度和特异度都非常好，引起人们对该类
检测试剂结果的误读，形成或提供了不充分甚至错
误的信息。
对结核病血清学抗体检测的建议和展望
综上分析，结核病血清学检测的真实情况并不
像WH(×(建议》中所述的那么糟糕。参考我国已发
表的数据，推测WHO在做结核病血清学检测试剂
时所采用的对照方法(病原学检测)和参考标准(菌
阳患者)与中国结核病疫情有较大出入。由于病原
学检测对菌阴结核病和肺外结核患者的诊断效能
差，而我国菌阴结核病在结核病患者中占有相当大
的比例，结核病血清学抗体检测依然是结核病诊断
的一个重要辅助手段，临床上主要用于菌阴肺结核
和肺外结核的辅助诊断。对我国结核抗体检测的真
实情况应客观分析、理性采纳，对该方法存在的问题
应深入研究、探寻解决问题的途径，而不是武断地全
面否定结核抗体检测技术。
一、对检测用抗原进行筛选或优化
合适的抗原或抗原组合是血清学检测的关键，
应用客观准确的评价体系寻找和发现具有明确诊断
价值的抗原是个重要的研究方向心7’3嗍1|。不同抗原
组合对不同人群或不同疾病状态有不同的敏感度和
特异度，寻找敏感度和特异度较高、稳定性较好且具
有互补性的抗原组合，有可能提高检测试剂的敏感
度和特异度，也可为菌阴肺结核和肺外结核患者的
辅助诊断提供重要依据。
二、加强结核抗体检测产品的质量保证
对结核抗体检测产品应该从研发、生产、检测、
应用等多方面提高血清学检测的敏感度、特异度及
其稳定性，特别是生产企业应严格按照良好的生产
规范[药品生产质量管理规范(GMP)]组织生产。
结核抗体检测产品的生产企业应严格按照批准的生
产工艺进行生产，对原材料选择、抗原纯度和用量等
实施严格的质量控制；对产品的质量控制应统一和
规范评价指标，以提高结核抗体检测产品的稳定性、
减少产品批次间的质量差异；保证提供给临床单位
日常使用的产品与注册申报和市场招标时产品工艺
和质量的一致性，确保不同时间生产的同一产品具
有一致的诊断效果，确保其对菌阴肺结核和肺外结
核患者的辅助诊断作用。
三、建立科学的评价体系
从一定程度上，临床评价的不规范、不严谨是目
前结核抗体检测结果的不精确性和不一致性的原因
之一[22’27‘2引。首先，研发阶段对结核抗体检测试剂
的临床评价，应根据试剂的检测目的纳入不同感染
类型、不同免疫状态、不同病程等的患者。
次，对已获批上市的结核抗体检测试剂在临床应用
过程中的质量控制应有统一标准，对上市后产品应
进行独立的第三方评价。用于评价的血清应包括使
用经过标准化及严格质量控制的低、中、高等不同效
价梯度的阳性血清和阴性血清，必要时对不同厂家、
不同制剂的试剂盒进行系统的比对和评价，评价过
程也应严格按照事先制定的标准操作方法进行。另
外，使用单位在选择产品前和使用过程中可对不同
厂家的诊断试剂进行科学评估，选择质量稳定的产
品应用于临床诊断。
四、临床使用时作为辅助诊断试剂与其他检测
手段联合使用
血清学检测方法主要用于临床上菌阴肺结核和
肺外结核患者的辅助诊断，虽然与结核菌素皮肤试
验(TST)及IGRA同样不能作为诊断结核病的金
标准，但其对菌阴肺结核和肺外结核患者的诊断可
能具有较好的敏感度，与其他检测方法适当联用有
望提高菌阴肺结核和肺外结核的辅助诊断价值。
五、加强结核抗体检测对菌阴肺结核患者和结
核潜伏感染者的研究
目前研究显示，MTB潜伏感染者的结核抗体
水平显著低于活动性结核病患者，2。3 3I，抗体水平增
高是MTB活动感染的标志。根据有关文献，在菌
阴肺结核的诊断中，血清结核抗体阳性也是其诊断
标准之一。因此，结核抗体检测最大的优点是
可以对菌阴肺结核和肺外结核进行辅助诊断，以及
可能对结核潜伏感染者进行鉴别诊断。然而，关于
结核抗体对结核潜伏感染者的鉴别诊断，迄今为止，
国内外均缺乏这方面系统、科学、大规模的临床研
究。结核抗体检测的最大特点是已有成熟、敏感、简
便易行的检测技术(如El。ISA)，越来越多的优异抗
原被开发；特别是我国存在大量的菌阴肺结核和肺
外结核患者，如果通过了大量、科学、客观的研究，结
核抗体检测能对这部分人群的诊断和筛查有所突
破，对我国结核病控制将具有重要意义。
参与讨论与撰写本共识的主要单位和专家(排名不分先
后)：102629北京，中国食品药品检定研究院(徐苗、王国
治)；100091北京，解放军第三。九医院全军结核病研究所
(吴雪琼、梁建琴、安慧茹)；200433，同济大学附属上海市肺
科医院结核病临床研究中心(肖和平、范琳)；101149北京市
胸科医院(逢宇、张宗德、李自慧)；102206北京，中国疾病预
防控制中心结核病预防控制中心(赵雁林)；100710北京，中
国防痨协会秘书处(成诗明)；100095北京，北京老年医院检
验科(刘佳文)；100050北京结核病控制研究所(王廷民)；
510095广州市胸科医院检验科(谭耀驹)；450016郑州，河南
省疾病预防控制中心结核病参比实验室(李辉)；201508
上海市公共卫生临床中心(范小勇)；410013长沙，湖南省胸
科医院湖南省结核病防治所检验科(谭云洪)；710061西安
市结核病胸部肿瘤医院(党丽云)；300011天津市结核病控
制中心结核参比实验室(王春花)；150500哈尔滨，黑龙江省
传染病防治院结核病实验室(侯艳杰)；1 10044沈阳市胸科
医院中西医结合病房(梁秋)；400020重庆市肺科医院结核
基因诊断中心(钟敏)
了解学习了，谢谢老师的资料分享。 谢谢楼主老师的资料分享。{:1_17:}{:1_17:} 在学习，谢谢分享给大家！ 学习了解老师分享的资料内容！ 学习了，感谢老师的资料分享
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