传播方式与标准预防
一、感染因子传播的方式
二、预防感染因子传播指南
三、对于健康儿童护理，美国儿科学会（AAP）修改了“标准预防措施”
在换尿布或擦拭孩子的鼻涕或眼泪等操作中，不需要戴手套。
在接种疫苗时不需要戴手套，除非工作人员有开放性手部损伤或接触到可能具有传染性的体液。
使用手套时，应在戴手套之前和手套摘下后进行手卫生，因为在摘除手套时或在手套上有细微裂痕时可能会发生污染。
在免疫和常规静脉注射穿刺之前，优先使用乙醇行皮肤消毒。
进行皮肤切开或缝合、采集血液培养的操作，皮肤消毒制剂应选含2%葡萄糖酸氯已定(CHG)70%异丙醇基溶液（两个月以上的儿童）或碘类消毒剂（1%或2%碘酒，2%聚维酮碘）。
四、呼吸道卫生和咳嗽礼仪
五、基于传播途径的预防措施
“飞沫传播”预防措施：工作人员在进检查室之前佩戴好外科口罩，根据头面部可能的暴露，选择防护眼罩及护目镜，皮肤表面受血液或其他体液污染的应立即用肥皂和流动水彻底清洗。一个口罩足以防止呼吸道病原体通过呼吸道飞沫传播，如流感病毒或百日咳杆菌。
在照顾空气传播（如肺结核）病人，建议使用经批准的N95或更高级别的呼吸器。使用这些呼吸器需要培训，规范佩戴以确保正确使用。在儿科门诊如果没有呼吸器，使用常规口罩是可以接受的。
理想情况下，任何怀疑患有传染性结核病的人，均不应进入门诊医疗区域：如在门诊发现怀疑患有肺结核的陪同成人或青少年，应向病人或陪同人士提供外科口罩，并应戴上口罩，并转诊到能够有条件隔离、评估和治疗结核病的医疗机构。
空气传播病人不应停留在共用等候区，及时转移到一个房间，进行等待和确诊。如病人转诊应及时告知转诊的医疗机构。
六、囊性纤维化（遗传性外分泌腺疾病）患者的预防与防护
在门诊医疗环境中，应遵循标准的IPC(感染的预防与控制)指导方针。
在照顾囊性纤维化患者时，工作人员应遵循“接触预防措施”。
所有囊性纤维化患者均应在就诊期间戴上口罩，不应再共用空间等候，而应直接进入专门诊室。
与病人相关基本措施：包括对患者和家属进行有关咳嗽礼仪、在使用肺功能机或其他手持设备的前和后需要手卫生的宣传和教育。
肺功能测定、清理呼吸道的操作、痰液收集应在通风良好的房间，并远离其他病人。
门诊设备、物体表面和器械应一用一消毒，制定有关清洁消毒的方法和频率。
可以鼓励父母带他们的孩子自己的玩具来门诊检查。
员工健康的常规管理
一、预防血源性传播、血液和体液暴露及锐器伤造成的伤害
教育人员、制定培训计划，在入职时所有员工培训，每年定期防护意识教育课程等。
制定书面预防针刺伤害指南。
实施不回套、不弯曲或折断针头，不用手从注射器中取下针头的做法。
使用安全装置的设备，并有使用者进行评价以提高其安全性。
提供防渗、防刺锐器盒或一次性锐器盒。应注意：不被儿童接触、四分之三满时更换，并应按照当地政策储存和处置。
制定并遵循符合国家和地方政策的转运、焚烧或灭菌有关规定。
可重复使用的锐器放置在耐穿容器中转运到处理区域。
一次性无菌针头和注射器的使用：尽量使用单剂量药瓶及预充注射器；不同损伤性操作皮肤消毒剂的选择。
书面制定并定期修订血源性传播暴露控制的指南。见表3
二、生病员工的管理
三、门诊工作人员免疫和结核病筛查
应制定政策，使所有在门诊工作人员（员工、志愿者、学生和住院医生）进行免疫接种，所有员工均应保留免疫接种记录。
为员工免费提供三剂系列乙肝疫苗，尤其是血液传播病原体暴露高风险的人群。一系列注射后1至2个月，应进行抗体测试，如果发现对疫苗的反应不足（＜10miu/ml）,则应再进行3次剂量的接种。如果对第二个系列的反应不足，应将HCP（医务人员）视为非免疫的，如果HCP随后暴露，则应征求传染病专家的意见。
员工应接受麻疹、腮腺炎、风疹和水痘的免疫接种，除非有血清学检查证明的免疫力，或有免疫记录。
所有员工应进行百白破疫苗接种一次，此后每10年进行破伤风和白喉类毒素疫苗注射。
医疗机构应每年免费为所有HCP提供流感疫苗，建议强制流感免疫。
在HCP中，应在就业前进行结核病筛查，以确保结核感染患者及早发现并在必要时接受治疗。
对于被归类为结核病传染风险较低的门诊环境，除非接触结核病人，否则无须对雇员进行额外的检查。
有效沟通
一、与其他医疗机构的沟通
应有门诊病人转介到其他医疗机构的流程。
在运送传染病人时，与其他医疗机构的工作人员进行的沟通：应包括病人诊断、需要的隔离有关的适当信息，确保有适当的个人防护设备，供病人及陪同人使用（如结核病）。
最常见的情况是使用口罩防止可能的呼吸道传播病原体，如结核和百白破，并在转介设施上提供适当的需要隔离警示。
在适当情况下，应要求病人在就诊时常规戴外科口罩。
对于多重耐药菌患者，还需要教育父母和照顾者他们的孩子的情况需要额外的预防措施。
二、传染病季节性高发、爆发、高风险情况或紧急情况下与病人、家属和访客进行沟通
三、与当地卫生行政部门的沟通
国家和地方卫生当局应确定报告哪些疾病。在门诊的医生和工作人员必须了解其所在地的规则和条例，有一个上报程序，以便及时和适当地通报公共卫生情况。
有向国家和地方卫生当局上报有关疾病和疫情爆发的政策和程序，同时应当遵循现行“健康保险和问责法”的规定。
“隐私规则”在预防或控制疾病、避免伤害或残疾为目的时，可未经授权，依法有权向接受此类报告的公共卫生当局披露受保护的健康信息。
四、与IPC有关的法学思考，减少对第三方的赔偿责任
多宗第三者责任个案涉及传染病（医生接诊的传染病病人而对第三者造成伤害的个案），第三方可能包括一个家庭成员或另外的与病人密切接触者。当孩子在医院触碰到锐器发生针刺伤也是一个例子。
第三方责任：可能因为没有警告或保护第三方而发生；因为病人未能诊断出这种疾病；疏忽告知第三方没有感染的危险。
医生应该对有第三方负有责任的意识，并应制定和记录适当的措施，尽量减少冒险，这些责任包括：
门诊的常规管理
一、等候和接待区
预防措施应从门诊预约就开始，在某些情况下，孩子可能被要求使用单独的入口，以避免等候区停留，可被直接护送到诊疗室；甚至在停车场病人的车辆中进行分类和评估。
应努力通过专门设计避免拥挤、缩短等待时间；尽量减少玩具的共享来限制传染媒介的传播。在可行的情况下，执行呼吸道卫生和咳嗽礼仪指南，随行的成年人如有病，应鼓励尽量不陪伴孩子来，如果已经来了，他们应戴上口罩，并劝阻不要在等候区逗留。
建议父母让孩子带着自己的书籍和玩具到医院。门诊医疗设施和等候区的玩具应是一次性或可清洗；大小和形状适当，以避免被吸入/误吞或其他意外伤害。不宜选用毛绒玩具，因为它们不能有效的清洁。玩具清洁与消毒遵循相关规定。
二、诊疗室
在每个诊疗室内提供易于使用的酒精类手部消毒剂
儿科门诊诊疗室应配备：一个功能正常的水槽，有皂液和一次性擦手纸。安装带有连续台面和背溅的固体表面水槽，可能会减少在接缝积水。皂液空罐应及时更换，避免重复加注导致污染。如使用固体肥皂，应选择小块肥皂和肥皂架，便于保持肥皂干燥。不建议使用水龙头通气器，因为它们经常受到假单胞菌和其他水生生物的污染。
与患者身体接触的设备首选每次使用之后清洁。建议诊疗台上应覆盖一次性纸张或床单，在病人之间更换，可以降低微生物传播的风险。
如果有可见污染（如尿布沾污），应进行更彻底的清洁消毒。
对可重复使用的病人床单应小心的处理，以尽量减少环境污染。脏的织物应在使用后放置污衣袋中，为清洗做准备。
三、诊疗设备
四、诊疗用品
污染诊疗用品及设备可能在传播感染因子中起作用。
减少污染的一个合理方法是定期擦拭消毒听诊器、耳镜、眼底镜等诊疗用品的表面。
一次性耳垢刮除器首选。如非一次性使用，每次使用后应用70%异丙醇进行清洁。如受血液和（或）身体物质严重污染，应清洗，然后用次氯酸钠消毒解决。
在大多数情况下，血压袖带是应放在完整的皮肤上，这些可重复使用的布袖带不应与受损或不完整的皮肤直接接触。
在经济和医疗上可行的情况下，应使用一次性用品。如电子温度计有一次性耳套，但必须注意避免污染温度计的外壳。如有污染时用低水平消毒剂擦拭。
应注意避免脉搏血氧测定和鼓室测量设备被任何体液污染。每次使用后，应根据制造商的建议清洁设备。其他设备如：心电图机、用于小儿发育测试（通常包含玩具和其他可重复使用的测试材料）用品，被并入分泌物污染时，应清洁和使用中水平消毒剂消毒。
圆珠笔、病历、电脑鼠标和键盘，个人移动手持设备（如智能手机、平板电脑）可能会被传染物污染，这些病原体可以通过手进行传播。由于这些物品无法做到每次使用后都清洁，所以在接触病人或直接环境之前及之后，手卫生是必需的，每日使用低水平消毒剂进行消毒。
五、抗菌剂
抗菌剂是用于皮肤或粘膜的化学消毒剂。皮肤制剂包括异丙醇、CHG、碘和碘伏。
免疫和静脉穿刺常规采血（除培养用血液外）首选的皮肤制剂是70%异丙醇。大多数皮肤制剂只有干燥才能杀死表面细菌。
对于2个月及以上儿童，70%异丙醇中含有2%CHG的制剂是首选皮肤，用于侵入性手术的皮肤消毒，包括中心静脉导管的放置。
尽管CHG使用在婴儿2个月内变得越来越普遍，食品和药品管理局（FDA）建议在早产儿或2个月以下的婴儿中谨慎使用CHG。
碘酒和聚维碘酮可用于2个月以下的婴儿，并通常用于血培养采血时消毒。皮肤消毒剂的污染和感染暴发和血培养假阳性有关。为防止污染，消毒剂使用应注明日期，一次性使用。如未在开启后28天内用完，应丢弃。
酒精片、CHG和碘产品的单用包装是首选，并减少对这些皮肤消毒剂多用途瓶子的需求。还应注意多分装容器中的消毒湿巾，这些容器上的盖子应时刻保持关闭，以防干燥，更换时应注明有效期。
六、洗手间
七、泄露和环境污染的处理
清洁污染的环境表面时应穿戴污染手套。表面应用洗涤剂清洗，然后用1:100稀释家用漂白剂(在24小时内配置），接触时间至少为1分钟或者使用EPA(美国环境保护署)名单上的一种专用杀菌产品（注册对结核分支杆菌、HIV-1和乙型肝炎病毒有效抗菌产品）。
对于血液或被血液污染的体液溢出时，先用可吸收的物质（如纸巾）去除，丢弃在专用（防漏、贴上适当标签）容器中，再清洗和去污；如果消毒前，血液和其他有机物质未被清除，家用漂白剂中的活化剂氯可以被灭活，则需要全强度溶液或1:10稀释的漂白剂。
八、空气管理
（1）尽量安排在最后接诊这些病人。
（2）病人应佩戴口罩（必要时，陪同的人也需要佩戴口罩），并迅速将这些病人从公共等候区分流。
（3）关闭诊室的门，限制来访者和无免疫力的工作人员接触病人。
九、医疗废物处置
联邦OSHA标准以及地方和州法规规定了医疗废物的正确处置，包括辅料、针头、锐器盒体液样本。
所有医院都应了解有关规定，并确保妥善处理的废物
基本原则包括：感染性废物和非感染性废物的定义；适当地分类放置、储存和运输这两类物品。
指导员工处理感染性废物，并制定制度，管理泄露和无意中的暴露。
十、 抗菌药物的合理使用与耐药菌的出现
（1）对病毒性上呼吸道感染患者限制抗生素使用；
（2）对急性中耳炎和急性细菌性鼻窦炎采用严格的临床诊断标准，对疑似的病人加强观察；
（3）对A组β-溶血性链球菌感染者进行适当的检测（对3岁及3岁以上无病毒症状的咽喉痛进行快速诊断试验），仅对阳性测试结果的患者使用抗生素；
（4）对所有怀疑有尿路感染的病人应送检适当尿液标本，尿常规异常患者进行尿液培养；
（5）使用对主要病原体有效的窄谱抗菌药物，当病人出现治疗失败或其他抗生素耐药风险时，应及时调整。
遵循已经公布了关于多重耐药菌的住院儿童和成人的隔离预防措施指南。
由于细菌定植可能不会引起症状，许多携带这些细菌的病人将无法被确认，与定植儿童接触前后无论是否戴手套，都需要手卫生。
除了囊性纤维化患者外，还没有公布在门诊环境下对这些患者进行管理的指南。然而，这些耐药细菌可能会污染环境。因此，如果已知感染或感染了多重耐药细菌的病人，有引流伤口，或更换尿布，应采取接触预防措施。
（1） 手卫生应快速手消毒剂消毒手或使用抗菌肥皂和流动水洗手。
（2） 与病人接触的诊疗室表面应根据所涉及的病原体进行适当的消毒。
（3） 多重耐药菌病人的家长也应被告知。
总结：做好儿科门诊感染的预防与控制首先要制定相关的书面政策和流程，加强培训，使手卫生、标准预防、消毒隔离、基于传播途径的预防措施等真正落到实处。从而达到有效的救治、降低院内感染风险、保障人民群众健康。
当然相对而言，美国儿科学会发布的标准更详细、更人性化。但基于我国儿科医疗资源缺乏、医生少、工作量大等国情，有些措施很难真正落地，但也为我们今后的工作提供了思路和指导。
图片来自视觉中国
图文编辑：王小虾
发表于 2019-2-11 21:38
