5岁患儿反复发热5天，你的处理是？
本帖最后由 米娅 于 2019-2-10 09:01 编辑转自：儿科时间 儿童不明原因发热是儿科常见的临床症状之一，大多数儿童经详细询问病史、仔细查体、实验室检查可以明确诊断，但部分原因不明的发热确实让儿科医生摸不着头脑。
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患儿，男，5 岁，发热 5 天
患儿于 5d 前无明显诱因出现发热，体温最高可达 39.6℃，无寒战及抽搐，无咳嗽、咳痰，给予口服退热药体温可降至正常，数小时后又升高，在当地诊所输液治疗 2d（具体名量不详），仍反复出现发热，仅为进一步诊治收入院。门诊以「发热原因待查」收入院。患儿自发病以来，精神欠佳，无头痛、头晕，无恶心及呕吐，无关节肿痛，大小便无异常。
个人史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物过敏史，曾用「再林（阿莫西林颗粒）」后全身出现皮疹，预防接种按时进行。
入院查体：T：39.1℃ ，P：122 次/min，R：40 次/min，发育良好，营养中等，全身未见皮疹，指（趾）末端未见脱皮，急性热面容，神清，查体合作，口唇红，咽部充血，双侧扁桃体 I° 肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：血常规：wbc：5.0x10^9/L，N：41%，L：44%，Hb：101 g/L，CRP 正常，PCT 正常，电解质正常，呼吸道九联检正常，ESR：45 mm/L，AST：38U/L，LDH：779U/L，CK：42U/L，CKMB：22U/L，ALT：17U/L，抗 o（-），EB 病毒（-）肾功正常，胸片：双肺纹理增粗，心电图、心脏彩超正常。
入院后给予对症处理
入院第一天，患儿反复发热，最高体温可达 38.6℃，给予口服布洛芬及对乙酰氨基酚交替使用，给予补液，热退 3 小时后发热再次出现，家属予以物理降温，效果不佳；
入院第二天，患儿体温相对平稳，给予对症处理后，体温维持 36.8℃ 左右，患儿指着双侧膝关节疼痛，但不影响患儿走路，患儿夜间出汗明显；
入院第三天，患儿再次出现发热，最高体温可达：38.4℃，除诉双侧关节疼痛外，无其他不适，当天体温未下降至 37.4℃ 以下，关节疼痛时间不等；
入院第三天时患儿仍反复发热，且相关感染为（-），仅有 ESR 增高，无抗生素使用指佂，但为什么患儿体温仍反复呢？
再次详细询问追问病史时：患儿发热病程较长，其奶奶诉，患儿有牛羊接触史，当地有布鲁氏杆菌病。
立即完善布鲁氏杆菌病相关筛查，平板凝集试验（+），试管凝集试验（SAT）滴度：1：130
最后确诊为：布鲁氏杆菌病
布鲁氏杆菌病的诊断标准是什么？
（一）诊断
应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断
1. 疑似病例
符合下列标准者为疑似病例：
（1）流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布杆病流行区的居民等；
（2）临床表现：发热、乏力，多汗，肌肉和关节疼痛；
2. 临床诊断病例
疑似病例免疫学检查第 1 项（初筛试验）阳性者；
3. 确诊病例
疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第 2、3、4 项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏杆菌者；
4. 隐性感染病例
有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。
布鲁氏杆菌病为何会出现关节痛呢？
布氏杆菌自皮肤或黏膜进入人体后，即为吞噬细胞所吞噬，随淋巴液到达局部淋巴结，在淋巴结中形成感染灶，病原菌由淋巴结感染灶进入血液循环，随后在肝、脾、骨髓、淋巴结处形成新的感染灶，同时因抗原、抗体免疫反应可引起骨、关节和神经系统的变态反应性炎症。
儿童感染布鲁氏杆菌病的临床特点有哪些？
（1）布杆为 G-。，主要致病机制是通过细菌自身释放的多种毒力因子侵入宿主细胞并躲避宿主机体的免疫清除，使布杆在宿主细胞内得以生存，并在机体内复制繁殖，再经由巨噬细胞进入各个器官组织形成感染灶或迁徙性病灶；
（2）儿童布鲁氏杆菌病的临床表现与成人有所不同，儿童布鲁氏杆菌病以发热、乏力、菌血症及肝酶异常、肝脾肿大是儿童布鲁氏杆菌病的主要临床表现，关节疼痛、发热、乏力为最常见的临床表现；
（3）乏力、多汗、关节痛症状相对较少，可能与患儿年龄或以学龄前儿童不能清晰表达疼痛及部位有关，因此，作为临床医生，要详细反复的询问家长既往病史及流行病学资料，对疾病的诊断与治疗尤为重要。
疾病鉴别
（1）风湿热：布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素「O」为阳性，布病特异性检查阴性；
（2）风湿性关节炎：慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，常合并心脏损害，抗「O」滴度增高，布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别；
（3）伤寒、副伤寒：伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、皮肤可见玫瑰疹，肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥大反应阳性，伤寒杆菌培养养性，布病特异性检查阴性。
治疗要点
（1）儿童因机体器官功能发育未完善，抗生素使用与成人不同，如 8 岁以下禁用（影响牙齿发育）；18 岁以下禁用喹诺酮类抗生素（影响骨骼发育）；新生儿则禁用链霉素（耳肾毒性）；
（2）世界卫生组织和我国 2012 版《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》均指出对于＞8 岁布杆患儿抗布鲁菌病药物治疗同成人，一线抗布鲁菌治疗方案如下：多西环素 100 mg/次，1 次/d x 6 周+利福平每次 15 mg/kg，1 次/d x 6 周。如伴随神经系统并发症+3 代头孢菌素类治疗，延长 2～3 个疗程；
（3）8 岁以下儿童，推荐治疗方案为：利福平 10～20 mg/kg/d，1 次/d，予 6 周+复方新诺明（6 周至 5 个月）120 mg、（6 个月至 5 岁）240 mg、（6～8 岁）480 mg，2 次/d，6 周，如规律用药疗程结束后仍有症状，应延长 1～2 个疗程。
注：如磺胺类药物不耐受者，可口服利福平+氨基糖苷类药物进行替代治疗。
儿童布鲁氏杆菌病临床表现各异，轻重不一，缺乏特异性，人群普遍易感，且流行病学隐匿, 易误诊、漏诊。
故对于来自牧区或者有牧区接触史的患儿，发热 1 周以上，尤其经常规化验检查不能明确其病因者，或常规给予抗炎药物治疗效果不理想者，应警惕布鲁氏杆菌病，需要及时做布鲁氏杆菌病的相关检查，以尽快明确病因，尽早给与有效治疗，减少并发症的发生，减轻患儿痛苦及经济负担。
参考文献：
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中华人民共和国卫生部. 布鲁氏菌病诊疗指南（试行）. 传染病信息，2012，25（6）：323-324，359.
Fanni F，Shahbaznejad L，Pourakbari B，et al. Clinical mani festations，laboratory findings，and therapeutic regimen in hospitalized children with brucellosis in an Iranian referral children medical centre［J］. J Health Popul Nutr，2013，31（2）：218-222.
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韩丽红，孙美艳，儿童布氏杆菌病 14 例临床特点分析 , 内蒙古医学杂志，2015，48（1）：93-94.
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