宜宾肖丨水煮“吃人鳄”系列（一）：CRE为何物
本帖最后由 梦缘徽州 于 2019-1-10 08:41 编辑链接：https://mp.weixin.qq.com/s/7sOFj7-8MJgdDmXkN2aYiw
作者：肖亚雄宜宾市第一人民医院
审稿：
[*]杨莲 陕西省洋县中医院
[*]周超群 上海市普陀区卫生和计划生育委员会监督所
专家审稿：
[*]宁永忠清华大学附属垂杨柳医院
前言“SIFIC杨斑竹约我写文一篇关于CRE的文章。CRE为何物？脑袋蒙圈，莫非是传说中的吃（Chi）人（Ren）鳄（E），显然不是！猛拍脑袋，却原来是它。”写还是不写？这是一个问题。
不写的原因有三：
其一，关于CRE目前是国内外研究的热点，专家大咔的文章多如牛毛（此词不好，还是叫“如浩瀚明星”吧），我来写文难免有狗尾续貂、滥竽充数、画蛇添足之嫌；
其二，既然研究的那么热，则说明有许多说不清道不明的地方，我一西部边陲小技师显然是吃不通透的；
其三，宜宾肖才疏学浅，数年以来并未从事过相关的专门研究，一旦因己之错而误导他人就是罪过了；
反观可写的原因也有三：
其一，既然是热点，旁人都在研究我为啥不去凑个热闹呢？
其二，大咔都吃不透，我去拾大咔牙慧再消化一下也未尝不是好事。
其三，莫要高估自己所谓的影响力，就算写错了也不会误导明辨的读者；倘若真的有错，留言板上必有名师批评指正，谬误处权当博同行师友之莞尔一笑罢了。
鉴于以上原因，故撰文。
本想将此系列命名为『青霉煮酒』系列，突然想到青霉煮酒饮之可能发生“双硫仑反应”，故弃之。且在医院，CRE之于患者，其恐怖程度不亚于荒漠滩涂中的“吃人鳄”于旅人。好友王大厨毕业于新东方，他说：“吃人鳄采用水煮味道最佳、油炸次之”。于是得名宜宾肖水煮『吃人鳄』。
由于相关内容太多，笔者会根据阅读量及读者的反馈来写一个“连续剧”。
人生若只如初见——初识CRE在懒人界，CRE是吃人鳄的拼音简写，它是迄今发现活着的最早和最原始的爬行动物之一。它出现于约两亿年前，是性情凶猛的脊椎类爬行肉食性动物。（前面都是瞎扯，后面才是正文）
在微生物感染界，CRE是英文carbapenem-resistant -enterobacteriaceae的缩写，翻译为汉语叫做碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌。简单的定义：对厄他培南、多利培南、亚胺培南或美罗培南任一药物耐药（包括中介）或产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌都叫做CRE。
为了方便后续的阅读，这里要拆解开来说。
CRE是一个非常大的集群，C代表的上述碳青霉烯类抗生素。肠杆菌的细菌种类相当之多，临床医生和感控人员至少要知道大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌都是属于这一科的。微生物的检验技师如果都不知道哪些属于肠杆菌的话，那请您去与吃人鳄共进晚餐。
定义读起来还是很枯燥的，下面举几个常见的例子，比如一株大肠埃希菌对厄他培南耐药了，那么它就是CRE，一株沙雷菌对亚胺培南耐药也是CRE，尽管它们对其它几种药物的敏感性尚不得而知。定义里面有个不太容易理解的是产碳青霉烯酶，因为大多数临床实验室主要是根据药敏结果推断CRE，很少有临床实验室会不做药敏而单独去检测某一菌株是否产碳青霉烯酶的，所以对于普通临床医生或感控人员几乎可以暂时忽略这句话的存在，因为国内大多数医院的药敏报告里面没有这个试验结果。
其实，要理解CRE这个词不算难，难的是要知道它为什么会对碳青霉烯类抗生素耐药。用一句话来回答就是CRE产生了可以水解碳青霉烯抗生素的酶，这也不是一个酶，是许多酶的集合，它们的共同名字叫做碳青霉烯酶。
千呼万唤始出来——碳青霉烯酶
再啰嗦一句，碳青霉烯酶不是一种酶而是许多种作用相似而又各具特色的酶的集合，一直以来行业内习惯采用Ambler分子分类方法。采用这个分类法将这一类酶分为了A、B、D类（C类酶AmpC酶，是不是比较眼熟呢？这次不讲），下面的内容很枯燥只有死记硬背了，但是记住了对于以后看文献或者听大咔讲课理解得快些。
A 类包括：KPC、IMI、GES、NMC、SME。
其中KPC出现的频率最高，为了便于记忆我编了一句话记忆：开辟出我是歌手（KPC IMI GES），你们吃-什么（NMC SME）。这类酶的活性部位含有丝氨酸残基，水解底物广泛，可记忆为胃口好，啥都吃。可以消化（水解）青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂（如舒巴坦）、氨曲南以及碳青霉烯类。但是这些酶如果遇到以下物质其水解活性可能会降低或者被抑制，这些物质有克拉维酸、他唑巴坦、硼酸。
B类酶又叫金属酶是金属β-内酰胺酶(metalloβ-1actamase)的简称，英文缩写MBL，这一类酶包括：NDM、IMP，VIM、SPM、GIM，这里面最有名气的是NDM。
这些酶的水解能力和KPC相似，但是它们不能够水解氨曲南。因此临床如果临床菌株对碳青霉烯耐药而对氨曲南敏感则提示可能产MBL。这类酶的抑制剂是EDTA，克拉维酸却不能够抑制其活性，所以可以用于A、B两类酶的初步区分。
D类酶又叫苯唑西林水解酶，所以基本上都是以OXA打头。包括OXA-48、OXA-181、OXA-204、 OXA-232等。
目前D类酶对OXA-48研究较多，结构和KPC一样为包含丝氨酸残基的酶，其水解能力较A、B类弱。可以水解青霉素、一代头孢、对于超广谱头孢菌素和碳青霉烯类水解能力较弱，而且不能水解氨曲南，不被EDTA抑制但是可以被克拉维酸弱抑制。
写了那么多，估计除了ABD，其它内容还是没有记住吧，没关系！请朗读以下打油诗5遍，差不多就可以记住了。注释1：双硫仑反应，患者使用β-内酰胺类(头孢菌素)等药物期间饮酒（或接触酒精）后表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇发绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚，甚至发生过敏性休克等一系列的反应。
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