【感染科普笔记2018-12-23】胡国庆丨手术室感染防控应关注的问题
本帖最后由 明丫头 于 2024-9-26 22:08 编辑胡国庆丨手术室感染防控应关注的问题
讲者丨胡国庆整理丨王珍丽责编丨张美丽/李燕来源丨2018年全国感控与细菌耐药大会 规范化手术室管理是提高医疗质量、防止手术部位感染的主要保证。诸多手术室院感管理难点困扰着我们感控人。在2018年SIFIC全国感控年会上，来自浙江省疾病预防控制中心的胡国庆教授从手术室的器械安全、环境控制、清洁消毒技术三个关注点进行了详细的讲解，相信对我们感控工作具有重要指导意义。
第一部分器械安全管理1、如何落实WS 310的集中管理要求？
2、手术室能处置植入物与外来器械吗？不能！
根据WS310.1《医院消毒供应中心第一部分管理规范》要求，植入物和外来器械使用前应由本院CSSD遵循WS310.2和310.3的规定清洗、消毒、灭菌与监测；使用后应经CSSD清洗消毒方可交还。
3、如何落实使用后器械的预处理？WS310.2：使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理。（器械的最佳清洗时间是使用后15min- 1h）。4、手术室需不需要有应急灭菌设备？个人认为健全的消毒供应室管理，手术室可不需应急灭菌设备，因应急灭菌器并不是安全的灭菌程序。应注意：（1）应急备用的灭菌器不应常规使用快速灭菌程序；其清洗消毒、灭菌物品应纳入质量管理，信息可追溯。（2）快速灭菌程序不应作为手术器械的常规灭菌方法。
如若需要购买小型压力蒸汽灭菌器，需要先确认：（1）是否能处理管腔器械？（2）是否有植入物灭菌程序？
5、如何确保接台腔镜器械灭菌安全？接台一般为过氧化氢低温等离子灭菌，因过氧化氢穿透能力有限，灭菌前一定要注意：（1）清洗干净、彻底干燥，使用特卫强包装材料（普通无纺布会吸收过氧化氢）。（2）腔镜必须单个包装。（3）规范装载，不能叠装。
6、化学浸泡能用于手术硬式内镜灭菌处理吗？不能！
即将出台的硬式内镜洗消规范中规定手术器械禁止化学浸泡，再者过氧乙酸灭菌系统有灭菌隐患，因为即使是灭菌剂，想要实现器械无菌也是非常困难的。7、ESD/ERCP治疗、手术内镜是否要灭菌？须灭菌处理
8、超声刀等一次性高值耗材可以复用吗？不可以！
[*]管理层面：我国一次性高值耗材复用是违法的，《消毒技术规范》等各种技术规范要求一次性医疗用品一次性使用。
[*]技术层面：一次性微创技术使用的超声刀、等离子刀等不能复用，复用灭菌刀头出现污染物。
[*]解决方法：医院拒绝使用，倒逼厂家生产可复用产品！
9、呼吸机、麻醉机的清洁消毒如何进行？
[*]使用后一定要进行清洁、消毒。
[*]麻醉机：活动性肺结核患者、可能经空气传播患者术后都要消毒；常规至少每天清洁消毒。
[*]呼吸机：使用后；不同患者之间；必须清洁消毒。
[*]如何清洁消毒？
第二部分环境控制1、手术室布局有什么要求？布局：洁污分明，双通道。欧洲医院为什么可以单通道？欧洲遵循污染不扩散原则，每个手术间配有准备间，在空间和人员配置上要求甚至比双通道更高。2、手术室空气管理有哪些要求？国外研究表明手术室空气中细菌数控制180CFU/m3以下，发生空气相关感染风险很低，不需要控制到百级手术室水平。
应遵循的原则：（1）进入空气要安全：需消毒、过滤设施；
[*]普通手术室开窗通风无法保证空气安全；
[*]新风系统不解决空气消毒问题。
（2）污染空气交换出去：需回风口和再消毒设施；
[*]手术室必须设回风口和回风消毒设施；
[*]最好有排浊口外排有害气体；负压手术室外排空气要过滤。
（3）室内温湿度要适宜：手术室必须有空调系统。
（4）控制室内尘埃数：沉降菌；棉布掉絮；表面整洁。
3、医院手术室都要建洁净手术部吗？
[*]洁净手术室只是手术室建设选项，不是必须项。GB50333是规范医院洁净手术室建设，不是要求医院手术室都要建洁净手术室！
[*]WHO预防手术部位感染国际指南（2016）：不应使用层流通风系统来降低全关节置换手术的SSI风险，换言之关节置换术不需要在百级洁净手术室中进行。
[*]国外对洁净手术室预防SSI的研究，与常规通风相比，手术室使用层流通风对降低全髋关节置换术、全膝关节置换术、腹部手术和血管手术术后手术部位感染风险并无益处。现有证据显示，决策者、医生、行政人员不应把层流通风作为一项减少SSI风险的预防措施，因此，层流通风设备不应安装在新的手术室。
[*]我国洁净手术室建设问题多多：难以想象的施工质量，洁净手术室成为污染源：风管断裂、回风口裂口、风管表面布满绿毛毛。（1）设计是根本：很多医院的设计有问题；（2）选择承建单位很重要：劣质工程不少；（3）验收建议请第三方监测：CDC相对靠谱；（4）手术室、设备科要有人懂、有人管；（5）使用维护要专人负责：很多医院没人管；（6）定期监测：温湿度、压差、空气培养等。
4、如何检查洁净系统日常运行是否正常？
[*]足量（换气次数）洁净空气（尘埃数）
[*]足量的敏感指标：压差和气流方向。
[*]如何检查压差及风量：观察手术台面烟柱方向、回风口烟柱方向来进行日常监测。
[*]洁净空气：尘埃粒子检测仪（建议配置）更换高效过滤器一定要检漏！
5、洁净手术室监测指标不合格怎么办？能否开门开窗改建成普通手术室？不能！只能重新建设进风系统、回风系统和新风系统，洁净手术室使用中规范维护很重要。
6、洁净手术室日常维护的重点有哪些？延长使用寿命需要日常维护7、普通手术间空气怎么消毒？可选用下列方法进行净化空气：
安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统；空气洁净技术；空气消毒器。普通手术间要求：是一个有新风加消毒装置的手术间，不是大家常规理解的开窗式普通手术间。（1）手术室都需要温湿度控制设施。（2）配置风机盘管式空气消毒装置的空调进风口、回风口。（3）墙面地面不易积尘。
8、基层医院没有中央空调系统怎么办？（1）壁挂、柜式空调是手术室空气最大污染源。（2）每次使用后空调内部要清洁消毒干燥，不然成为细菌霉菌滋长的温床。（3）手术床上方安装吸顶式空气消毒装置，术中持续消毒送风，保证手术过程术野空气是安全的；空调风不能直接吹向手术床，避免污染术野。（4）推荐使用有除尘效果的空气消毒机；如等离子体空气净化消毒机，新型过滤式空气净化消毒机。
9、普通手术室有验收标准吗？参照《医院消毒卫生标准》和《综合医院建筑设计规范》
10、哪些医院需要配置负压手术室？
[*]烈性传染病定点收治医院。
[*]肺结核定点收治医院。
[*]大型综合医院酌情考虑。
负压手术室建设要求：（1）独立出入口，靠近手术患者入口；要设缓冲间。（2）负压手术室不要求洁净手术室，负压是通过控制进、出风量来实现的。（3）负压手术室的排风口入口处以及室内回风口入口处必须设高效过滤器。（4）洁净手术室正负压切换功能基本是摆设；美国建筑师协会认为：“很多设施不具有正负压切换功能”。（5）GB 50333-2013《医院洁净手术部建筑技术规范》对负压手术室的建设有具体要求。
平时可以作为普通、隔离手术间使用。
11、洁净手术室临时需要空气隔离怎么办？（1）术中关闭洁净通风系统。（2）术后进行空气消毒和环境物表清洁消毒，有条件医院建议采用过氧化氢汽化/雾化消毒机进行终末消毒。（3）最后启动洁净系统：自净结束后更换回风口滤网。注意回风口的过滤网是否具备中效以上过滤能力。
12、医院必须设单独的隔离手术间吗？行业标准：有条件的医院可设隔离手术间，隔离传染病患者和多重耐药菌患者。（1）有条件的单独设置：隔离手术间要靠近手术患者入口；进入手术间前要设缓冲间；（2）没有条件的，管理上相对固定；术后需要强化清洁消毒；有条件的医院配置过氧化氢汽化/雾化消毒机进行终末消毒。
第三部分清洁消毒1、手术室如何清洁消毒？《手术部（室）医院感染控制规范》要求：（1）应采取湿式清洁消毒方法。（2）清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放。（3）每天清晨应对所有手术间环境进行清洁。（4）手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，并在手术开始前至少30分钟完成。（5）手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时清洁消毒。（6）每台手术后应对手术台及周边至少1-1.5米范围的物体表面进行清洁消毒。（7）全天手术结束应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。（8）每周应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。
2、哪些部位需要擦拭？ 哪些需加强擦拭消毒？ 哪些使用过才消毒？ 哪些污染了才消毒？
[*]每台手术需擦拭床、床遥控、约束带、仪器车、设备、输液架。
[*]污物桶、踏脚、键盘、门开关、凳子。
[*]设备、吊塔、体位垫、插桌、灯把手每台手术如果使用时擦拭消毒。
[*]地面、墙面污染时擦拭消毒。
3、手术过程中的清洁消毒怎么办？手术中尽量避免血液、体液污染手术台、周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒，术中清洁消毒推广使用消毒湿巾。4、手术室抹布地巾如何消毒？推荐热力清洁消毒，抹布地巾使用超细纤维材质，使用后清洁消毒、干燥备用，推荐配置专业清洗消毒机。
5、特殊污染手术的术后消毒如何进行？术后强化清洁消毒措施：不建议福尔马林熏蒸消毒，不建议过氧乙酸喷雾或熏蒸消毒，建议使用过氧化氢溶胶喷雾消毒，有条件医院建议采用过氧化氢汽化/雾化消毒机进行终末消毒。
6、气性坏疽患者术后是否必须封闭手术室24小时？
[*]个人认为《医疗机构消毒技术规范》中提到的“封闭24h”是特定针对福尔马林熏蒸法的，因其挥发需要一定的时间。
[*]行业标准：气性坏疽患者手术结束后，参照GB19193-2015《疫源地消毒总则》要求进行终末消毒，普通手术间消毒后通风换气时间≥30min；洁净手术间自净时间≥30min。
[*]重点是手术过程中的清洁消毒，推荐术中使用消毒湿巾对污染表面及时消毒。如不及时消毒，干燥后形成芽孢，增加消毒难度。使用后器械及时密闭转运CSSD初消毒再清洗；术后设备设施表面立即中水平消毒，地面高水平消毒，有条件使用过氧化氢汽化/雾化消毒机进行终末消毒。
7、如何避免手术室绿毛毛问题？行业标准：手术单/衣防水阻菌不掉絮，推荐聚酯纤维材料。其性能要求应符合YY/T0506.2《病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分性能要求和试验方法》。国产手术衣防护性能100次清洗干燥灭菌后防水能达到国际顶级水准。呼吁建立医用织物清洗消毒中心，医院采用租赁制。新型材料的使用也可解决普通棉布铺单和棉包布使用中体积大、重量大、掉棉絮等问题，单层阻菌隔水无菌单（性能符合YY/T0506.2要求），体积轻、重量小、可避免手术床垫污染。
8、如何解决手术室地面黄染问题？推进使用可擦型碘制剂，2016年全国手术室年会上海六院分享：可擦碘消毒液在新启用手术室使用218天，PVC塑胶手术室地面没有出现黄染现象。 感悟胡国庆教授诙谐幽默、通俗易懂地对手术室消毒隔离新技术、新要求一一进行了剖析，运用国内外规范和研究数据辨证分析了手术室建设中人、物、环境等方面的院感管理要求，听完讲座后在洁净手术室的建立与否及日常监测维护方面受益颇深，更深刻的认识到只有对手术室空气的安全、环境的清洁、器械的消毒/灭菌等各个环节进行牢牢的把控，才能最大程度的避免或较少手术部位感染的发生，最大限度的保障患者的生命安全。封面图片来源于VEER图文编辑：王小虾
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