念珠菌在一家大型教学医院内的传播、防治以及基因流行病学分析（转帖）
念珠菌在一家大型教学医院内的传播、防治以及基因流行病学分析【台北市立联合医院和平妇幼院区 洪毓泽 摘译】念珠菌 (CA) 感染是一种新兴的霉菌感染症。CA 具有多重抗药性并常导致较高的死亡率。CA 会形成菌膜，污染环境表面且可抵抗四级胺化合物、紫外线等消毒方式，进而在医疗院所内传播。虽然 CA 的基因体流行病学已曾被报导过，但在个别的医院单位中如何传播资料仍然很少。在本研究中，一个病人入住一间24 床的癌症病房，6 日后被诊断有CA 霉菌血症，当时与之同房的还有另一位病人。在此情境下，研究者试图去定义出 CA 于该病房扩散、污染的程度。 Rochester General Hospital (RGH)是位于纽约州的罗彻斯特，拥有 528床的教学医院。该院有 20 床内科加护病房、20 床外科加护病房、14床新生儿加护病房以及全美第十忙碌的急诊室。2017 年平均占床率为96%，其中 42% 的床位为双人床，59% 的住院病人是与人共享病室。指标个案所住的 24 床癌症病房，平均住院天数为七天 (2~112 天)。护病比为 1 比 6。有 10 床为单人房。该医院使用 peracetic acid with hydrogenperoxide (PA-HP) 进行清洁、消毒，PA-HP 在每个清洁班换班时都会换新的。如果病室有因 Clostridium difficile 或 carbapenem-resistant Enterobacteriaceae 隔离的病人，则会再额外使用紫外线 (UV) 消毒。该病房在之前一季的手部清洁遵从率为90%。 一位 59 岁女性，最近刚在外院因大肠癌转移完成化疗，因小肠阻塞及发烧住入 RGH。住院第二天(HD-2)，所有 4 套血液培养都呈现yeast 阳性。HD-3，鉴定为 Candidahaemulonii，开始使用 caspofungin。HD-7，确定为 CA。曾经使用的中心静脉导管以及几套尿液培养也都呈现CA。刚到院时，她有一个大肠造口并在急诊室待了 24 小时 (一楼)。住院期间，她不曾大便失禁但有呕吐、咳嗽有痰等症状。曾有一次尿失禁在房间地板及床垫上。她变得卧床，需要旁人照护。曾去开刀房接受 2.5 小时的出口性胃造口手术 (二楼)，去放射科接受肾造口术及两次放射治疗(一楼)。霉菌血症在抗霉菌药治疗第三天便已清除，但一直到病人住院第 21 天死亡时，caspofungin 使用 17天后，始终发现有 colonization 的情形。 在与相关主管机关讨论后，该院采取以下措施。(1) 指标个案与其同室病人立刻移往单人房，加强接触隔离。(2) 原本的病房使用 PA-HP 及紫外线进行清洁。护理人员接受关于CA 的简报，训练后续的防治与监测流程。(3) 对该病房全面清洁。将病人从原本的病房移至已经 PA-HP 及紫外线进行清洁过的空房。依序进行直至所有的病人都移至已清洁过的病房。 对于指标个案与其同室病人，在鼻孔、腋下及鼠蹊部采检。所有其他同病房的 17 位病人则是每周采检一次，直到出院或是结果为阴性。对于指标个案与其同室病人所住的两间新房间，在 10 个高接触的环境表面及病室外的两个水槽进行采检。时间为每日例行清洁中间 (约 4:00~5:00PM)，还有清洁之前跟之后 (约 8:00-9:00 AM)。在公共区域的部分，由熟悉病房的工作人员选出他们认为最可能被污染的区域进行采检。其中包括护理站、休息室的冰箱、员工休息室、出入口的门把、复印机、电话、水槽以及工作站的移动计算机。这些区域在每日例行清洁中间的时间采检，并在一个月后重新采检。 采检时， 以一致的方式使用2×2 公分的棉棒 (sponge sticks, 3M,Maplewood, MN) 或是润湿的人造丝棉棒 (rayon-tipped swabs, Copan Diagnostics, Murietta, CA)。检体立刻种在选择性培养基上 (sabouraud with genta-mycin and chloramphenicol)，之后培养五天。鉴定使用 Vitek 质谱分析仪 Vitek matrix-assisted laser desorption/ionization time-of- flight mass spectroscopy (MALDI-TOF MS;FDA database), 以及 Bruker MALDITOF(RUO database)。所有检体在 RGH 的实验室处理过后，再送往两间受委托实验室进行确认 the Wadsworth Center NY State Public Health Laboratory 以及 the Department of Defense (DoD) Multidrug-Resistant Organism Repository and Surveillance Network (Silver Spring, MD)。 总共采集到 180 个检体，其中48 个来自 18 位病人，132 个来自 32处环境表面。在指标个案最初 6 天居住的 5506 房并没有分离出 CA。指标个案后来移居的 5512 房，在躺椅上分离出了 CA。采检时间为移居后第二天的每日例行清洁中间。移居后第 9 天，在 5512 房的躺椅上再次分离出了 CA。采检时间为每日例行清洁之后，但在清洁之前的采检并未分离出 CA。移居后第 3 天，在 5512 房外的水槽分离出了 CA。除此之外，在其他的环境表面及病人都没有培养出 CA。每次实验室通知有培养是阳性，病房就会将环境及器材重新清洁一次。 总共有 4 个菌株可供定序，一个来自环境 (躺椅)，3 个来自指标个案的尿液及血液。全部在基因上是一致的，仅差别 4~8 单一核苷酸多型性 (single-nucleotide polymorphisms,SNPs)。与 2013 印度 CA-6684 株(2013 Indian CA-6684 strain) 最为相近，约差别 200 SNPs。所有 RGH 菌株都有 K143R 变异，但这变异不为2013 印度 CA-6684 株所有，而为印度 2105 VPCI 株 (Indian 2105 VPCIstrain) 所有。CA-VPCI 跟 RGH 菌株约有 1000 SNPs 的差别。RGH 菌株跟巴基斯坦株 (Pakistan B8441strain) 约有 3,000 SNPs 的差别，跟日本株 (Japan strain B11220) 及南非株 (South Africa strain B11230) 约有10,000~20,000 SNPs 的差别，跟委内瑞拉株 (Venezuela strain B11247) 约有> 100,000 SPNs 的差别。K143R 变异可能导致 RGH 菌株对 fluconazole 有高抗药性 (MIC > 256 μg/mL)，但应该并非唯一的因素。因为拥有单一K143R 变异的念珠菌株对 fluconazole的 MIC 是 64 μg/mL。此外，若同时有 K1434 + Y132F 两处变异，对fluconazole 的 MIC 可以 > 256 μg/mL，但 RGH 菌株并没有同时有两处变异。 【译者评】在本研究中，研究者在医院内发现一种新兴传染症后，采取了多面相的防治措施。包括了加强环境消毒，并用 PA-HP 及紫外线消毒，提升医护人员教育训练，保持良好的手部卫生遵从率。此外，也寻求外部机构的协助，帮忙鉴定菌株，对环境做广泛性的采检。虽然无法仅靠本研究就证明以上这些措施便可以限制 念珠菌 的传播，但本研究的结果是 CA 仅在指标病人及少数环境表面上发现，这正面的结果对于之后防治措施提供了有用的经验。 本研究也对 CA 做了分子生物学的研究。但由于 CA 的基因变异性不大，若是局部区域的流行，很难藉由基因定序描绘出传播路径。以本研究为例，所分离出的菌株和所在的区域，纽约，应该都是属于南亚株，但南亚株之内的基因变异性就很低。 此外，在本研究中，3 次对躺椅采检就有两次呈现阳性。这结果提醒我们有些家具很可能常成为环境清洁消毒时的漏洞。尤其是躺椅，可能随着病人活动度的改变而移进移出病房，或在病人间共享。再另一个研究中也显示，椅子是最可能没有被彻底清洁的位置。 关于 念珠菌 此种新兴传染病，针对在机构内的传播、防治以及基因流行病学，本研究提供了更多的了解。 参考文献：
关于 念珠菌 此种新兴传染病，针对在机构内的传播、防治以及基因流行病学，本研究提供了更多的了解。 研究者在医院内发现一种新兴传染症后，采取了多面相的防治措施。包括了加强环境消毒，并用 PA-HP 及紫外线消毒，提升医护人员教育训练，保持良好的手部卫生遵从率。
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