【感染科普笔记2018-11-11】施毅：老年CAP抗感染—始于病原，敬于指南，忠于临床
本帖最后由 明丫头 于 2024-9-26 22:25 编辑老年CAP抗感染—始于病原，敬于指南，忠于临床
讲者：施毅
整理：丁韧责编：张美丽 李燕来源：2018年全国感控与耐药感染大会
社区获得性肺炎（Communityacquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是临床常见的感染性疾病之一。目前全球已经进入老龄化社会，且老龄化程度还在持续加剧！在中国，预计到2050年每3人便有1名是老年人。随着年龄的增长，CAP的发生率也明显升高，关注老年CAP，势在必行！在2018年全国感控与耐药感染大会上，来自解放军总医院呼吸内科施毅教授从老年CAP病原学特点着眼、围绕CAP诊治指南、结合临床CAP抗感染治疗为大家上了生动一课。始于病原——老年CAP病原特点1. 国内外调查研究数据均表明，随着年龄增加，肺炎链球菌检出率相对增高，而肺炎支原体越来越少。在我国，肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP（≥65岁）的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等。
2. 伴有COPD的CAP患者，肺炎链球菌仍是主要致病菌，但混合感染比例高；有慢阻肺基础疾病患者铜绿假单胞菌增加。CAP合并糖尿病患者除了肺炎链球菌，衣原体和军团菌感染占一定比例。
3. 国外研究显示，年龄≥65岁是耐药肺炎链球菌感染的独立风险因素之一。欧洲国家肺炎链球菌对抗菌药物的耐药统计中未发现莫西沙星和环丙沙星耐药菌株。我国CARTIPS研究也显示肺炎链球菌对莫西沙星始终保持低耐药率。大环内酯类耐药率非常高，如果考虑肺炎链球菌感染不要选用。
4. 影响老年人病原体的因素：功能状态评价、吸入（误吸）、家庭照顾、住护理院，都会影响到老年人CAP病原体。如＞75岁重症CAP，功能状态越差，金葡菌占比例越多。
5. 根据年龄和功能状态的分层，年龄越大，功能状态评价差，就特别容易误吸。
6. 临床常忽视肺部的厌氧菌感染，老年CAP患者易患吸入性肺炎，吸入性肺炎厌氧菌感染率高，且后果较严重，有研究报道因厌氧菌感染肺脓肿患者死亡率高达22%-28%。7. 我国2016年CAP指南推荐吸入性肺炎的诊断，吸入性肺炎随着年龄增加而增加，需要关注误吸。8. 容易引起误吸的基础疾病及怀疑有吞咽困难的临床征象作参考，不同研究均显示肺炎患者疑有吸入因素时，常合并厌氧菌感染，故判断有误吸存在时一定要考虑厌氧菌感染。9. 不同标本和检测方法导致CAP病原学的差异。10.耐药的危险因素，包括耐药菌的医疗环境居住（反复住院），抗生素暴露过长（反复用药）等，见多耐药风险评分表。敬于指南——看CAP指南怎么说各国CAP相关指南：
经验性抗生素给药方案发现喹诺酮类降低病死率最高，抗菌活性最好。欧洲下呼吸道感染指南关注有没有误吸，怀疑吸入性肺炎的患者治疗推荐意见。CAP初始治疗的基本定式：基本方案—β内酰胺类+大环内酯类；氟喹诺酮类。需要补充—MRSA，铜绿假单胞菌，多耐药革兰阴性菌，厌氧菌等治疗。
特定细菌感染风险的危险因素
危险因素的评估
忠于临床—--临床应该怎么做1.莫西沙星治疗老年CAP，3-5天起效，临床症状缓解率达97.9%，显著高于左氧氟沙星。且莫西沙星单药治疗有吸入因素CAP，临床有效率显著高于左氧氟沙星联合甲硝唑。
2.莫西沙星序贯治疗吸入性肺炎临床效果好，且给药方便，优于氨苄西林舒巴坦。研究结果表明，年龄＞65岁患者使用莫西沙星与对照组比较，药物不良反应发生率无显著性差异。
3.老年患者PK发生改变对抗菌药物的影响。4.虽然CYP（细胞色素P540酶）系统在药物相互作用方面发挥重要作用，但由于CYP系统不参与莫西沙星的代谢且不受该药的影响，因此不会导致药物毒性增加或药效降低。肝脏代谢情况改变，对莫西沙星的代谢影响也不大。
5.肾功能损害时需要调整剂量的抗菌药物（如图）6.氟喹诺酮治疗老年CAP的安全性，研究表明，氟喹诺酮类如莫西沙星和对照药物的不良事件的比较，并不受年龄增长的影响。对于老年、肾功能不全的患者，莫西沙星也不需要调整剂量。
小 结通过施教授的讲解，让我们获悉引起老年CAP的主要病原体是肺炎链球菌，当患者合并基础性疾病时应当考虑革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、军团菌感染；一定要重视患者误吸引起的吸入性肺炎以及伴随的厌氧菌感染；在临床实际治疗过程中需参考结合指南选择合适的药物，达到良好的抗感染效果。
老年CAP，多多关注！
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