食源性疾病上报卡
哪位老师能提供食源性疾病上报卡的电子版？谢谢 有公共卫生科进行管理食源性疾病！ 这方面工作属于公共卫生科管理，不属于感控工作单位！ 附件1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号：（自动生成）
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统
□发热 ℃
□面色潮红
□面色苍白
□发绀
□脱水
□口渴
□浮肿
□体重下降
□寒战
□乏力
□贫血
□肿胀
□失眠
□畏光
□口有糊味
□金属味
□肥皂/咸味
□唾液过多
□足/腕下垂
□色素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他： □恶心
□呕吐： 次/天
□腹痛
□腹泻： 次/天
性状 □稀便
□水样便
□米泔样便
□粘液便
□脓血便
□洗肉样变
□鲜血样便 □黑便
□其他
□便秘
□里急后重
□其他：
□呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□其他：
□胸闷
□胸痛
□心悸
□气短
□其他：
泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织
□尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□其他：
□头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□瘫痪
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊 □眩晕
□眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常：
□扩大
□固定
□收缩
□针刺感
□抽搐
□其他： □瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□黄疸
□其他：
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □其他
四、就诊前是否使用抗生素：是 否抗生素名称
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。
序号 食品名称* 食品
分类1 加工或包装方式2 食品品牌 生产厂家 进食场所* 进食场所类型3 购买地点* 购买地
点类型3 进食时间* 进食人数* 其他人
是否发病*
1 年 月 日时 □是 □否
年 月 日时 □是 □否
年 月 日时 □是 □否
注：以下信息可用序号填表
1、食品分类：
1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、 饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他
3、进食或购买场所类型：
1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席14、其他
七、生物标本采集
是否采集生物标本：是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息
序号 标本编号* 标本类型* 标本数量及单位* 采样日期* 备注
1 粪便 肛拭子 血液 脑脊液
呕吐物 暴露食品 其他 年 月 日
粪便 肛拭子 血液 脑脊液
呕吐物 暴露食品 其他 年 月 日
粪便 肛拭子 血液 脑脊液
呕吐物 暴露食品 其他 年 月 日
八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人：
填表日期： 年 月 日
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√
住 院 号：填写病人的实际住院号
姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性 别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型：填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所类型：填写进食场所对应的序号。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
标本类型：在相应的类别前打√。
标本数量及单位：填写采样量及对应单位。
采样日期：填写标本采样日期
备 注：可填写其它必要信息。
医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。
接诊医生：接诊病例的医生。
填 表 人：填写病例表格人员。
填写时间：填写本表日期。
注：前面带*项为必填项
不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“七、生物标本采集” 谢谢老师的资料分享，学习了。 老师您有QQ吗，发给您。不知怎么，发出来不是表格。 我们这边是疾控要求报卡，因此，卡片自然都是疾控提供咯 我们食源性疾病上报是保健科在做。{:1_17:} 云中燕 发表于 2018-11-25 09:19
附件1
食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病 ...
是图表形式的，不知为什么上传就变了
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