【原创】举例：根因分析法在医院感染管理中的运用
本帖最后由 海燕8008 于 2018-11-18 23:42 编辑医院感染管理中职业暴露的管理是一项非常重要的工作，如何运用根因分析法来加强职业暴露的管理呢？举例说明
重点介绍四个阶段根因分析法的实施步骤：
第一阶段：进行RCA前的准备
1、 成立RCA小组：成员包括事件中的一线人员，相关部门主管、RCA指导专员。
2、 确定此事件需要做RCA：
（1） 利用异常事件严重度评估表（SeverityAssessment Code Matrix SAC）对事件进行分级。
需要做RCA分析的事件一般是评估为一级或二级的造成严重后果的事件，以及评估为三及或四级，但发生频率较高的事件。
（2） 利用异常事件决策树（ Incident Decision TreeIDT）进行事件的判断，是否属于系统因素。
根据IDT判断，为系统问题，则可进行RCA分析。
（3） 事件调查和资料收集有许多方法，如叙事时间表、时间序列表、时间-人员表和因果图等等，常用的是时间序列表。
事件发生后，尽早到现场，了解现实情况，事件发生的时间顺序，记录当事人的事件叙述，收集观察资料、证物和书面文件。
第二阶段：找出近端原因，常常利用头脑风暴通过鱼骨图来分析近端原因。
针对近端原因及时采取针对性措施，以免损害的扩大和事件的再次发生。
第三阶段：确认根本原因：如何从众多原因中发掘出根本原因呢？可以使用WHY TREE 问题树来找到根本原因。
第四阶段：制订并执行改进计划。根据确定的根本原因采用制订和执行改进计划。一般多采用PDCA循环法。
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第一阶段：进行RCA前的准备
1、 成立RCA小组：成员包括事件中的 ...
采用PDCA循环法。
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