【感染科普笔记2018-9-21】蔡虻：“一针”治病也致病
本帖最后由 999欣欣向荣 于 2024-9-27 19:00 编辑“一针”治病也致病
讲者：蔡虻整理：倪明珠责编：王超 王莉来源：2018全国感控与耐药感染大会注射操作是最常见的诊疗行为，据估算全球总注射量160亿次/年，医疗机构中56%的患者接受过至少1次注射，人均注射3.4次/年。随着《血源性病原体职业接触防护导则》、国家院感质控中心“阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018）”安全注射专项工作实施、留置针、无针接头等引入临床，医务人员越来越关注“安全注射”这一概念，但仍存在认识不足、知晓率低、培训不足的情况。2018全国感控与耐药感染大会开幕式上，北京医院医院感染管理处（疾病防控处）蔡虻教授，系统阐述安全注射的医患风险及应对措施，分析深刻，耐人深思。
背景
安全注射涉及三个方面对接受注射者无损害——患者保护；对操作者无损害——操作者保护；对环境无损害——注射废物不对他人造成危害，即废物安全处理。
近期重大安全注射事件2017年浙江省卫计委通报一起重大医疗事故，事件原因：一名技术员违反“一人一管一抛弃”操作规程，导致药液污染，5名患者HIV感染。2018年韩国新生儿集体死亡事件，查明原因：院方违反“一人一瓶”原则。
非安全注射的疾病负担
[*]非安全注射的危害病原微生物的传播（细菌、病毒、真菌和寄生虫等），超过40种病原体可以通过血液传播，其中主要为乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV），潜伏期长，容易导致治疗忽略
[*]患者损害——感染及非感染免疫反应
[*]医务人员损害——如针刺伤及感染
导致患者感染的非安全注射行为注射器重复使用；药液共用（与注射器重复使用）；血糖监测设备污染；违反无菌技术操作和手卫生；
非安全注射导致的医院感染爆发
[*]美国CDC报道：2001年-2014年，至少有49起暴发与非安全注射操作相关（其中21起暴发导致HBV或HCV的传播，另28起暴发导致菌血症）；2007年-2014年，至少有19起血流感染事件与共用药液相关。
[*]国内报道：1996年-2017年与注射相关的感染暴发事件仅6例，2009年-2017年与血液透析相关的感染暴发事件有15例（思考：究竟是发生率低不是监测识别能力不足？）
针头和注射器的重复使用案例：2002年，美国俄克拉何马州一个疼痛门诊发生6例疑似急性HCV感染病例，经调查，一名麻醉护士因重复使用针头和注射器，通过静脉导管肝素帽给药，导致总计69个HCV和31个HBV感染。
注射器重复使用与药液共用案例：2008年，美国内华达州一个内镜中心发生了最大HCV感染暴发，106例患者感染，原因为重复使用注射器、患者之间共用异丙酚。
多剂量药液共用是血液透析中感染暴发危险行为之一：2008-2017年，美国HCV暴发事件中一半以上（21/37）在血透机构发生，原因之一为多剂量药品的共用。
药液共用导致的感染事件：美国某三级医院发生疟疾院内感染事件，因与患者A共用生理盐水和冲洗用的注射器，导致患者B发生疟疾感染。
如何理解“一人一管一用”（Oneneedle,one syringe,only one time）
需要关注的安全注射环节
注射器具与药液共用是危险行为调查发现：病区存在大量多剂量药液共用现象：皮内试验、胰岛素、冲管液、造影剂、肉毒素药液；造影剂高压注射器价格较贵，共用现象突出。
血糖监测——可能被忽略的感染风险美国CDC：2008-2017年HBV感染暴发事件一半以上（15/24）通过监测血糖感染。血糖监测和胰岛素注射中的感染风险：共用的穿刺、注射设备；共用血糖仪；重复使用针头。
药品配置污染案例——静脉药物配制中心（PIVAS）的安全2012年9月6日杜克临床微生物学实验室报告在过去7天内共发现7例由不常见的洋葱伯克霍尔德菌复合物（BCC）导致的菌血症病例，调查发现配制的芬太尼药品、注射器和针帽均培养出BCC。
药品储存污染和违反无菌操作案例1997年1月至1998年7月间，重庆某工厂医院龟分枝杆菌脓肿亚种感染暴发事件，86名注射青霉素G患者发生注射部位脓肿感染（同期注射该药患者总计850名），现场勘查发现，药品存放及消毒过程存在问题。
违反无菌操作案例2008-2009年，美国两个州发生5名产后妇女链球菌脑膜炎感染考虑风险环节为医务人员未戴外科口罩进行椎管内注射麻醉。
安全注射之患者感染预防措施
确保药品无菌状态
[*]合格产品；
[*]规范配置：清洁环境、净化操作台、集中配置；
[*]规范储存：按照药品说明书要求、剩余药品规范处置；
[*]规范抽吸：每次进入药瓶的针、注射器均为新的、无菌的、一次性使用；规范消毒瓶塞和安瓿；
[*]严禁共用药液：胰岛素、肝素液、生理盐水、对比剂；
[*]严禁注射器、针头、延长管重复使用：始终保持注射针具的无菌（每次/针/穿刺、置入或采血：一人、一针、一管、一次使用）；
[*]血糖仪一用一消毒：不要共用采血笔/使用一次性采血针；
[*]严格无菌操作：手卫生、医用外科口罩、无菌/清洁手套、置管操作（外周静脉置管除外）采取最大无菌屏障、超声引导应使用无菌耦合剂等、规范皮肤消毒。
与注射相关医务人员感染风险——针刺伤
流行病学资料WHO：每年6%的医务人员经历过锐器伤。美国：每年约60万医务人员经历锐器伤。1984年，《柳叶刀》（The Lancet）首次报道医务人员因针刺伤感染HIV个案，截止2013年，美国CDC共报道58例职业暴露感染HIV，经皮肤刺伤占82.8%。
[*]采血及注射最容易发生针刺伤；
[*]裸露的针尖将在各个环节引发针刺伤害；
[*]穿刺时撤出套管针芯；
[*]操作时传递针具；
[*]操作后回套针帽；
[*]操作后毁型；
[*]操作后处理用物；
[*]遇治疗盘中未拆卸的针头；
[*]运输用过的针头 ；
[*]丢弃废弃物时针尖从收集袋/盘中突出；
[*]针头丢错容器再检回；
[*]与他人相撞被针刺伤；
[*]被患者意外刺伤。
非安全注射之医务人员感染风险环节针刺伤危险环节
[*]回套针帽；
[*]意外或患者移动；
[*]不规范处理锐器：徒手分离使用后的注射器和针头、徒手传递、转移和再次分检使用后的注射器和针头、不规范使用锐器盒、锐器盒不足和放置地点不便等；
[*]安全器具不足：2016年国家卫计委医院管理研究所“中国安全注射现状调查报告”显示：外周留置针患者中，肝素帽使用率60.21%，无针接头的使用率为39.79%；头皮钢针穿刺数仍然较多，占输液人次的67.8%，而留置针数仅仅占30.28%，安全型留置针比例更低。
何为安全器具安全器具（Safety-engineered devices,SEDs）用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计降低职业暴露的风险。锐器通过安全性设计变为没有锐器的装置或者使用后屏蔽锐器即为安全器具。—使用后可以滑帽来屏蔽针头的注射器；—使用后针头可以回缩进针筒的注射器、套帽或者回缩设计的用于给药和抽血的留置导管—钝性缝合针；—塑料毛细管（替代玻璃）。
预防针刺伤策略——医务人员
[*]使用安全注射工具无针系统和回缩针用于静脉连接；自动毁型的注射器；具有可包裹针头的滑动套的注射器；针尖连接有保护套的注射器。
[*]规范操作不要回套已开封或使用后的针头，必要时单手操作；减少徒手传递锐器。
[*]规范处理锐器操作时配备利器盒，使用后的锐器及时放入利器盒；丢弃锐器时先确定利器盒未满且无针头突出。
我国安全注射面临的挑战
[*]注射量大：仅输液治疗，每年每人8瓶液；
[*]药品复杂：中药、营养、化学、生物、血液制品等；
[*]操作种类多：各种注射/抽血/针刺采血：导管置入、各种穿刺、超声引导穿刺：介入诊疗：血液透析：Pivas；
[*]人员、结构复杂，培训不足：护士/检验/医生/放射/超声/医疗美容/学校；
[*]资源不足:医保政策,降低耗材比,分级诊疗。
感悟近年来的安全注射事件令医务人员如坐针毡，反思基础感控措施，标准预防是医院感染防控的基石，而安全注射是标准预防的重要组成部分，预防是最有效的投入，减少不必要的注射、建立针刺伤防护政策、推广安全器具、转变意识还有一段漫长的道路要走，希望“手套+安全型器具+锐器物收集盒”如同安全带是汽车的标配，未来也能成为医务人员防控注射相关感染风险的标配，从而降低乃至不发生注射风险案例。
图文编辑：王小虾 关注安全注射，保障注射安全。 本帖最后由 ynosmile 于 2018-10-1 12:45 编辑
全员参与学习，保障注射安全。
与注射相关医务人员感染风险——针刺伤
与注射相关医务人员感染风险——针刺伤 导致患者感染的非安全注射行为
注射器重复使用；
药液共用（与注射器重复使用）；
血糖监测设备污染；
违反无菌技术操作和手卫生；
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关注安全注射，保障注射安全 我们应该重点关注：注射器具与药液共用；血糖监测设备污染；药品储存污染和违反无菌操作等，这常常被忽视了。
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