疏忽所致的空气栓塞
【患者安全】疏忽所致的空气栓塞Air onthe Side of Caution编译自 Jamie M. Robertson, and Charles N. Pozner. Cases &CommentariesAir onthe Side of Caution，AHRQ Patient Safety Network， April 2018图片来自网络【案例】 一位患有病态肥胖症的年轻女性被安排进行心脏造影检查，以帮助明确她呼吸短促和胸痛的原因。由于该患者身体移动比较困难，医生在对她进行体位安置时遇到了挑战，所以医生决定选取桡动脉作为穿刺点进行造影检查。经过多次尝试，医生团队成功通过桡动脉送入导管。插入导管后，患者开始感受到来自手臂和胸部的越来越强的疼痛和压力。医生团队快速操作为患者完成了造影检查，但却在是否为患者使用止痛药这一问题上犹豫不决，因为该患者的身体情况特殊并且止痛药可能会造成呼吸抑制，即便如此，他们也未咨询麻醉医生。 血管造影检查显示患者左冠状动脉存在空气栓塞，是由导管插入时空气进入患者桡动脉所引起。具体来讲，该操作具有较大难度，控制穿刺并注射造影剂的心脏技师没能以合适的角度握住注射器，导致气泡进入患者的血管。当发现空气栓塞时，医生对患者实施了恰当的治疗措施。病人最终被转移到更高护理级别的护理单元，进行适当治疗几天后出院。 进一步回顾该事件报告显示，手术团队在进行手术的过程中，由于手术时间较长，对他们带来较大的压力。这种中途没有休息的长时间手术状态让团队中很多成员感到疲惫。播放的背景音乐也会分散他们的注意力。此外，在手术进行过程中，隔壁房间响起的蓝色呼叫（紧急呼救），让导管置入团队中的几个关键人员离开了现场。【评论】 临床环境中的干扰是导致医疗不良事件发生的一个关键因素。这些干扰不仅会影响医务人员对病情的观察，还会对团队合作和沟通产生负面影响。这些干扰包括背景音乐、呼叫和广播、医疗设备的警报、无关的谈话、员工进出房间。
所有的团队成员都应该努力减少干扰，特别是那些在他们控制范围内的干扰。在快节奏的临床环境中，有些干扰是不可避免的，但有些干扰是可以避免的，比如音乐和不必要的对话。当存在对患者护理至关重要的谈话以外的噪音时，医务人员必须通过反复重复的交流方式来表达对信息或设备的要求，这影响了护理服务的及时性，并可能导致团队成员错过关键信息。在该案例中，团队中成员在接到隔壁房间蓝色紧急呼叫时必须离开该操作间去协助进行心衰患者抢救，但是他们的离开打断了本手术间正常的工作流程。干扰和频繁的任务转换是导致疲劳形成的重要因素。在医院的临床医生和其他医护人员中，疲劳是普遍存在的一种现象。疲劳会使医务工作者反应迟钝，并导致医疗错误 中断是临床实践中不可避免的一部分。许多认知策略可以用来确保中断发生时，不会对病人的治疗造成负面影响。稍微停顿一下，为重新做好手头的工作做好充足的心理准备，此举能使工作更有效完成。这种小停顿可以是个人行为，也可以全体团队成员有组织地进行。此外，还需在手术过程中设立“不允许打断的时间”，在该时间段里让团队成员完全不被打扰地完成流程的关键部分。 尽管完全避免分心几乎是不可能的，但医护团队应尽量在分心发生时加以预防和处理，特别是在手术进行到关键部位时，或者患者因并发症或者病情不稳定而使出现不良后果的风险增加时。在这种情况下，团队虽然可能无法控制蓝色呼叫的使用以及随之而来的人员缺失，但是可以通过要求关掉音乐或者调低音量的方式来减少分心的发生。 除了分心之外，临床团队还经常面临着在检查结束后需迅速移交介入操作室的压力。由于患者预约检查时间安排紧密，工作人员可能会有工作时间限制，这需要医生快速有效地完成手术，从而增加了医生的压力。 手术“术前暂停确认”这一理念已成功帮助团队成员在手术开始的时候即建立共享心智模型。一些团队已经在某个团队成员感觉手术过程超过预期，或者出现了意想不到的并发症时进行了“术前暂停确认”。例如在本案例中，选取血管通路时遇到了困难时可以考虑进行“术前暂停确认”。这些暂停可以由任何团队成员在任何时候发起，以确保每个人都有机会暂停并重新适应过程。这种停顿也鼓励在场的所有人为潜在的患者安全威胁发声。 在这种情况下，理想的状态是，团队从一开始就尽可能多地避免分心。尽管团队面临着手术开始时间晚、手术间需要快速周转的压力，但关掉音乐，花点时间让每个人都专注于手头的工作，或许有助于改善病人的护理。当为患者进行体位安置并明确导管植入路径这个过程被证明是一项具有挑战性的任务和时候，应该允许一名团队成员喊停，然后大家一起讨论并制定具有可行性的方案，这项举措可能有助于防止导致空气栓塞的错误。当关键人员被叫走后，剩下的成员应该评估他们是否具备安全推进手术进程的专业知识和恰当的人选。如果有必要的话，他们可以要求其他人员协助完成介入术。 许多基于“人”的因素的设计可以有效地阻止这些打断和干扰。对导管插件进行血流中断情况的观察分析，可以明确哪些区域是持续血流中断的区域、哪些区域是供血可能改善的区域。改善房间的设置、设备的可用性，尽量减少干扰（如警报和寻呼），将提高团队成员的注意力并有益于团队交流。 采用模拟教学的方式进行团队训练，可以有效减少发生医疗错误的风险。团队训练的主要内容是指导团队成员如何在有压力的情况下做出适当反应。这些训练项目通常专注于构建有效的沟通技巧和创造舒服的工作环境以让团队成员能轻松地表达他们的担忧。通过构建充满信任和支持的环境氛围的方式，团队训练可在一定程度上减少对患者安全的威胁。 在本案例中描述的心导管室工作的医疗团队可以考虑使用团队模拟培训来提高沟通技能、尽量减少在压力环境下分心。 在临床环境使用“清单制”工作模式可以促进医务人员更好落实制度、规范，使患者并发症减少，同时降低高风险临床科室的患者死亡率。当个人因为打断、干扰或压力事件造成认知负荷增加时，使用清单可以帮助团队成员通过对所有清单条目查看与思考,以适当的顺序完成任务,并且记住他们可能不经常执行的流程中的细节。 “清单制”工作模式通过易于遵循的方式为临床医师提供明确的、循序渐进的指导，极大地提高了他们的工作成效和决策能力。 【要点】
[*]在临床环境中，应将干扰控制在最小程度, 以确保团队成员能够专注于手头的任务。
[*]必要时实施“暂停”可以帮助减轻干扰对病人治疗的不利影响。
[*]采用模拟教学的方式进行团队训练，可以有效减少发生医疗错误的风险。团队训练的主要内容是指导团队成员如何在有压力的情况下做出适当反应。
[*]在临床环境使用“清单制”工作模式可以促进医务人员更好落实制度、规范，使患者并发症减少，同时降低高风险临床科室的患者死亡率。在干扰较多、医务人员容易分心的临床环境中应用“清单制”工作模式可提高患者安全。
【案例评论员】Jamie M.Robertson，哲学博士，公共卫生学硕士，布里格姆妇女医院，斯特拉图斯医学模拟中心副主任，哈佛医学院急诊医学系急诊医学讲师Charles N. Pozner, 医学博士、布里格姆妇女医院，斯特拉图斯医学模拟中心，执行董事哈佛医学院急诊医学系，急诊医学副教授【原文】 https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/441/air-on-the-side-of-caution翻译：张旭 重庆医科大学附属第一医院 神经内科审校：赵庆华 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院
路过学习，谢谢分享给大家！ 在临床环境中，应将干扰控制在最小程度, 以确保团队成员能够专注于手头的任务。 必要时实施“暂停”可以帮助减轻干扰对病人治疗的不利影响。 采用模拟教学的方式进行团队训练，可以有效减少发生医疗错误的风险。团队训练的主要内容是指导团队成员如何在有压力的情况下做出适当反应。 在临床环境使用“清单制”工作模式可以促进医务人员更好落实制度、规范，使患者并发症减少，同时降低高风险临床科室的患者死亡率。在干扰较多、医务人员容易分心的临床环境中应用“清单制”工作模式可提高患者安全。 学习了，谢谢老师的分享
路过学习，谢谢分享！ 谢谢楼主分享，认真学习 在临床环境中，应将干扰控制在最小程度, 以确保团队成员能够专注于手头的任务。
必要时实施“暂停”可以帮助减轻干扰对病人治疗的不利影响。
采用模拟教学的方式进行团队训练，可以有效减少发生医疗错误的风险。团队训练的主要内容是指导团队成员如何在有压力的情况下做出适当反应。
在临床环境使用“清单制”工作模式可以促进医务人员更好落实制度、规范，使患者并发症减少，同时降低高风险临床科室的患者死亡率。在干扰较多、医务人员容易分心的临床环境中应用“清单制”工作模式可提高患者安全。
一定要注意尽量避免干扰！ 路过学习，谢谢分享给大家！ 在临床环境使用“清单制”工作模式可以促进医务人员更好落实制度、规范，使患者并发症减少，同时降低高风险临床科室的患者死亡率。
在干扰较多、医务人员容易分心的临床环境中应用“清单制”工作模式可提高患者安全。
值得借鉴！
这个案例太好了，其实，在我们的工作中每天都会有这样或那样的问题，怎样最大限度的避免，是个值得挑战的问题。 路过学习了，非常感谢老师的资料分享。 路过学习，感谢老师的分享。 学习了，谢谢老师的分享{:1_14:}
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