【感染科普笔记2018-8-26】付玲娜：一起没洗手遭投诉引发的思考
一起没洗手遭投诉引发的思考作者：付玲娜审核：刘欢
上午11时左右，笔者路过一楼导诊，大厅熙熙攘攘，一30岁左右女士正在对着导诊大呼小叫，“你们医院抽血不洗手把别人的血弄到我身上了，我要是得了传染病你们医院要负责！”一听这话，笔者心里一惊！作为一名医务工作者，对患者的投诉已经司空见惯，对于投诉内容也是五花八门，归纳起来无非是患者太多排队过久、服务态度不好、治疗效果不好云云…….，有些合理有些不合理，但是投诉未执行手卫生我院还是第一次，笔者赶紧刹住脚步，将病人带到旁边仔细询问。追问其原因，就诊者答复“刚刚我在你们检验科抽血，工作人员给别人抽完血后没洗手就来摸我的血管，手上还有血，让我心里很不舒服，他把前一个病人的血都弄到我的皮肤上啦，我要是得个传染病你们医院要负责任的！”原来如此！为了平复这场纠纷，笔者详细询问就诊者“触摸你的血管后有没有进行皮肤消毒呢？”就诊者回复：“那倒是有！”为了安抚就诊者的情绪，笔者耐心解释道：“给你抽血前没洗手是我们医务人员没严格遵守规章制度，我们会调查清楚后给您一个满意的答复，接触的是你完整的皮肤，之后又进行了消毒，得传染病风险很小，不用过分担心！”安抚了十余分钟，就诊者的情绪逐渐平复了下来。
笔者随即来到了检验科，找到了给该女士抽血的工作人员了解具体情况，检验科工作人员主动地承认了自己的错误，没有做到一病人一洗手。问及病人投诉你手上还带有上一个病人的血迹时，工作人员大呼：“怎么可能！如果手上有血我们自己都觉得脏，肯定要用流动水洗的。”那就奇怪了！后来该工作人员再三回忆细节，恍然大悟般解释道：“我想起来了，这个病人的血管不太好找，非要靠摸来判断，所以给病人消完毒后我又把自己的食指用碘伏消了毒去摸了一下，碘伏黄黄的，所以病人误以为是血。”整个引起病人的投诉的事情经过就是这样。虽然事情已经过去，但其中涉及的问题却值得我们思考：
患者已经开始关注手卫生，你觉得医院感染管理还是小题大做吗？
随着社会的进步，信息的普及，患者自我防护意识的增强，这个在部分医务人员眼里小题大做的话题已经被病人所关注。为了提高手卫生依从性，各家医院也是使出了浑身解数，如温馨提醒、教育培训、手卫生宣传周、直接观察后反馈等，但这些方法却收效甚微。甚至部分医院借鉴美国CDC的建议“让患者参与手卫生”这一举措来提高医务人员手卫生依从性，有证据表明患者参与监督手卫生，依从性确实明显提高，但是同时给医务人员带来了更大的工作压力，甚至引起不必要的医疗纠纷，导致这一举措在很多家医院不敢贸然实施。但是就此起投诉可见，即使医院不采用此种方法，患者主动地参与并监督手卫生也将是未来的一个趋势，我们医务人员唯有努力的提高手卫生的依从性，才能避免纠纷的发生。
我们的手与微生物传播的关系
手卫生作为标准预防的核心措施，是预防和控制医院感染中最重要的措施之一。医疗工作中通过医务人员的手引起感染的传播已是不争的事实，研究显示，医务人员中10%-78%的手被金黄色葡萄球菌污染，手上其他细菌的污染率也很高，手消毒前高达40%的护士手上有大肠埃希菌，即使戴手套，也有4.5%的医务人员手上污染多重耐药的鲍曼不动杆菌，1%的医务人员手上污染多重耐药的铜绿假单胞菌，这些病原体从医务人员的手上传播至患者，需要通过五个重要的步骤：
微生物附着在患者的皮肤或病员服、床单、床栏及患者其他环境中 →微生物传播到医务人员的手上→微生物在医务人员的手上至少存活数分钟 →由于忽略了手卫生，或是手卫生执行不到位，手部的微生物一直存在→ 医务人员受污染的手又直接接触另一名患者，或者接触患者周围的物品及其环境导致感染发生。
被患者的血液污染双手后仅用流动水冲洗可行吗？
按照洗手和卫生手消毒应遵循的原则第一条：当手部有血液和其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。我们医务人员有这样的意识是正确的，但根据我国原卫生部于2009年发布的《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）要求，接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，应先洗手后进行卫生手消毒，提倡还是流动水洗手后再进行卫生手消毒。单纯的流动水洗手，虽能清除一定的病原微生物，但清除有限。有研究显示，用普通肥皂和水洗手30秒和同时洗手后再使用醇类消毒剂30秒相比，后者较前者使手部的细菌菌落数下降更明显。所以此种情况在无法判断患者是否有传染性疾病时必须先洗手再进行卫生手消毒。
戴手套做手卫生可行吗？
对于检验科采血人员，手套一病人一更换，执行起来确实比较困难，导致带着手套使用快速手消毒剂的现象普遍存在，这种方法是否可行也是存在很大的争议。就此问题，浙江省疾病预防控制中心消毒与医院感染控制科科长陆晔老师与上海市预防医学会消毒专家委员会委员田靓老师曾在SIFIC2017全国感控年会上进行了一场精彩绝伦的辩论，辩论赛最终以正方陆晔老师“戴手套可以使用快速手消毒剂”胜出，但是正如陆晔老师所言，不管用什么证据来证明“戴手套可以使用速干手消毒剂”，在以后的工作中都要摘手套后再做手卫生，这是规范的要求。
在2018年《中国医学杂志》一篇“中国末梢血采集操作共识”中明确提到：穿刺前须佩戴无粉手套，给每位受试者采血时应使用快速手消毒方法对手套表面进行消毒或更换手套并消毒。条件允许的情况下，推荐每采集一人后更换手套。如无法做到一人一换，可根据WHO医疗活动中手卫生指南的要求，当手套使用频率达10次，建议更换手套。在手套出现破损、污染或为传染性疾病患者采血后，必须更换手套。这一专家共识的发布无疑给戴手套做手卫生颁布了一个通行证，但是是否能替代规范还值得考究。
消毒后的穿刺部位还能用手去触碰吗？
显然是不可以的。2009年10月出版的《输液治疗护理实践指南与实施细则》明确指出：使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒（A）。谈起穿刺部位消毒，脑海中浮现一个更熟悉的场景，妹纸们用消毒液棉签擦拭消毒部位后，迅速的再取一根干棉签擦干皮肤上残留的消毒液，然后进行采血，动作麻利娴熟。如果抽取的是血培养，结果一出来，表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌….，医生一句抱怨：“谁抽的血，患者都没有症状，又是污染！”此刻，不得不考虑是不是我们的操作不规范导致。2017版《临床微生物实验室血培养操作规范》明确告诉我们采集静脉血穿刺点皮肤消毒的方法：
a)三步法：
[*]第一步：75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，待干30s以上；
[*]第二步：1%-2%碘酊作用30s或1%碘伏作用60s，从穿刺点向外画圈消毒，消毒区域直径达3cm以上；
[*]第三步：75%乙醇擦拭碘酊或碘伏消毒过的区域进行脱碘。
对碘过敏的患者，在第一步的基础上再用75%乙醇消毒60s，待酒精挥发干燥后采血。
b)一步法：
[*]0.5%葡萄糖酸洗必泰作用30s（不适用于2个月以内的新生儿），或70%异丙醇消毒后自然干燥（适用于2个月以内的新生儿）。
注意穿刺点消毒后不可再触碰！ https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/NhbOcgUfdXuDbhC8489IqENyicF3LZ6EicicviaWxick3OHDibxLc958QxTic6HpGMCZzwMaeGf9NdvwYhf3SsFHWzKOw/640?wx_fmt=png结语
在医患关系紧张的今天，我们唯有按规范行事，站病人角度换思考，才能尽可能的避免不必要的纠纷，从而提高患者的满意度和信任度。
参考文献：
[*]2009版《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）
[*]2009版《输液治疗护理实践指南与实施细则》
[*]2017版《临床微生物实验室血培养操作规范》
[*]2018年7月《中国末梢血采集操作共识》
[*]《如何提升医院感染预防与控制能力》李六亿 吴安华 胡必杰 主编
图文编辑：王小虾
路过再次学习，谢谢分享。 学习了，谢谢老师分享 社会在进步，医院感染防控永远在路上 消毒剂会增加手套破损的风险。 有些操作符合规范但现实中很难做到或者不是太现实希望有更好的方法出现 患者已经开始关注手卫生，你觉得医院感染管理还是小题大做吗？
谢谢老师分享！ 随着社会的进步，信息的普及，患者自我防护意识的增强。让患者参与手卫生我觉得不错 内容很好，下载下来好好学习学习，培训时参考使用。谢谢啦！ 信息的普及，社会在进步，患者已经开始关注手卫生，医院感染防控永远在路上。 谢谢老师的分享！{:8_898:}{:8_898:} 再次学习，谢谢老师分享！！！！！！ 谢谢老师分享！ 病人有意识监督手卫生工作，可以助推感控工作不断前进，但也需要宣教到位，让病人正确理解相应知识，不然有些病人一知半解，断章取义，在目前的医疗环境下，医务人员的压力也会非常大！ 路过学习了，谢谢老师的分享 学习了，采血消毒方法是要注意了，确实常常培养出表皮葡萄球菌的，这样影响用药并增加病人负担。 好棒！学习了，谢谢老师分享！ 这算是社会发展的必然趋势了，估计随着人民群众对医院感染这个名词的认识，以后形势会更加严峻 在医患关系紧张的今天，我们唯有按规范行事，站病人角度换思考，才能尽可能的避免不必要的纠纷，从而提高患者的满意度和信任度。再次学习，谢谢老师的分享。
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