围术期保温，真的很重要！
手术那些事儿（十一）：围术期保温，真的很重要！原创： 许缤 SIFIC感染官微 昨天作者：许缤（石家庄市第一医院）审稿：韩玲样（铜川市妇幼保健院） 围手术期由于各种原因导致机体核心体温低于36℃ 的现象，称为围手术期低体温。
手术病人在围术期发生低体温较为常见，2017年全国部分地区横断面调查报道数据为44.5%。导致围术期低温的原因包括麻醉引起的体温调节紊乱以及手术室的低温环境等。围术期低温会产生许多不良后果，如术后寒颤、增加心血管不良事件、手术切口感染、延长麻醉后恢复时间及住院时间、增加术中失血量和异体输血量、改变药物代谢动力学等。
低体温引起手术部位感染（SSI）的机制主要是：第一，低体温引发体温调节性血管收缩，显著降低皮下氧张力，组织缺氧间接抑制中性粒细胞功能，从而增加切口感染机率；第二，低体温直接抑制免疫功能，包括T-细胞介导的抗体的产生以及中性粒细胞非特异性氧化杀伤细菌的能力。
那么通过保温是否能降低SSI的风险？应该在什么阶段采取保温措施？哪种保温措施又是安全有效的？看相关研究怎么说
WHO对2项涉及了478名患者的随机对照实验进行了评价，这两项研究比较了保温组（干预组）和未保温组（对照组）SSI率及SSI导致的死亡率。两项研究均只涉及术前和术中保温，未涉及术后保温，研究的人群为成年患者，手术种类为结直肠手术、疝气修补术、血管外科及乳腺外科手术。结果显示：手术过程中使用保温设施进行全身保温，可降低手术部位感染风险(OR= 0.33；95% CI: 0.17–0.62)。
WHO指南制定组全体专家一致同意，为了避免手术室内手术过程中低体温，应该使用保温设施以降低手术部位感染的风险，更重要的是降低其他手术并发症发生。考虑到来自2个小型的随机对照试验的证据质量级别有限，专家组没能就该推荐的强度达成一致意见，多数专家（11 vs 4）投了条件推荐。然而，专家组强调，保温策略仍然有一定的益处，比如心脏事件减少、失血减少和输血需求减少。虽然纳入的研究是在高收入国家成年人中进行的，但专家们仍然认为这项推荐同样也适用于儿童患者。
在一篇综述中，研究者比较了气道加热或加湿，主动或被动皮肤加温和静脉输液加温的优劣。
采用可加热的湿化器进行气道加温，可保持正常的气道纤毛功能，防止支气管痉挛，但对维持核心体温无作用。相比较来说，通过皮肤加温，对核心体温的影响更大。但是要维持正常的核心体温，对于成年人，环境温度要≥23℃，婴幼儿要≥26℃ ，而这种温度往往使手术操作者无法长时间耐受。我们必须注意，增加环境温度不应该是患者保温的一个选项，因为它可以引起手术人员的热不适及出汗，汗液掉落进手术野则增加感染的风险。
加热毯虽然传热量少，作用较短暂，但可提高患者的舒适性。循环温水床垫和充气加热装置是常用的保温设备，循环温水床垫覆盖在患者身上比垫在患者身下更安全，垫在患者身下，可能会因为患者的体重压力造成皮肤烧伤和坏死。
一种特殊的充气加热装置被广泛应用于手术室，这种装置由一次性穿孔片组成，覆盖在患者身上传递热空气，一些研究证实这种装置结合输注液体加温，其保温效果优于循环温水床垫，这种装置可用于手术的各个阶段以预防低体温。
手术中静脉大量输注液体（2L/h）可引起患者体温过低，对输注液体加温无助于提高核心体温，但可防止由输注液体导致的低体温。看相关指南怎么说
基于已有的证据，不同的组织或机构关于围术期是否需要保温均给出了建议，但具体的保温设施和术前、术后保温时间并没有给出更详尽的建议。
WHO2016年颁布的《预防手术部位感染全球指南》中提出：在手术室内进行手术过程中使用保温设施进行全身保温，以降低手术部位感染（条件推荐，中等质量证据）。
2017年《美国CDC预防手术部位感染指南》建议：围术期应保持正常体温（推荐类别：IA-强推荐，中-高质量证据）。
2014年美国医疗保健流行病学学会/美国感染病学会（SHEA/IDSA）建议：麻醉超过60分钟的手术病人，围手术期应保持正常体温（体温≥35.5℃）。
2012年爱尔兰皇家医学院、2013年苏格兰健康保障策略建议：围手术期患者体温应保持在36℃以上(不包括心脏病患者)。
2011年英国核心影响措施集束化管理建议：围手术期患者体温应保持在36℃以上。
2009年我国颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》建议：术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。听听临床的声音
一篇包含了4个单盲随机对照研究，涉及769名患者的系统回顾和荟萃分析中，把未使用保温措施组与使用保温措施组（保温措施包括：使用充气加热装置保温、使用加热床垫保温、使用辐射热手术敷料保温）比较，保温组发生SSI的风险：RR=0.36 95%CI 0.23~0.56，强有力的证据表明未保温组发生SSI的风险更大（Z=4.50；P＜0.001）。
彭玉娜等在一项开腹手术患者全程综合保温对体温变化影响的研究中，对比了3组不同保温措施（3组分别为医用升温毯组、充气加温组、综合保温组）的效果。其中医用升温毯组术前将医用升温毯铺在手术床上，在患者入室前打开预热，并将被子展开放于手术床加温；患者入室后平卧在手术床上、盖被子；腹腔冲洗液均加温至40℃ ，并且在腹腔短暂浸润以温暖腹腔脏器；术中随时做好患者的遮盖工作，减少皮肤过多暴露在空气中造成散热，术中调节医用升温毯温度在42℃ 、持续保温档。充气加温组采取术前覆盖手术盖被，术中双下肢覆盖充气式加温毯，术中调至中温档38℃的方法。综合保温组在医用升温毯组方法基础上采取将暴露部位的皮肤用棉垫全程包裹，减少热量丢失。研究结果表明：麻醉1h开始使用医用升温毯组患者体温为（36.43±0.48）℃，与充气加温组（36.69±0.04）℃比较显著下降（Ｐ＜0.05），麻醉2h 医用电热升温毯组（36.12±0.46）℃与充气组（36.61±0.43）℃和综合保温组（36.47±0.42）℃比较均显著下降（Ｐ＜0.05），而充气加温组和综合保温组间差异无统计学意义。我们该如何做？
基于现有的证据，关于围术期保温，建议：
[*]在手术室和手术中使用保温设备维持患者正常体温以降低SSI。主动保温设施包括充气加热毯、循环温水床垫、电阻加热毯等。
[*]如基层医疗机构没有有效的保温设备，应至少采取以下保温措施：
[*]全程监测患者核心体温并进行评估。积极采取体温保护措施并贯穿整个围手术期；
[*]术前1小时将室温调至26～28℃(手术人员进人后再降室温，但不应低于21℃)，并尽量缩短皮肤消毒时间；
[*]患者术前体温<36 ℃应尽快实施主动加温、患者核心体温≥36℃ 方可进行麻醉诱导； (除非病情紧急需立刻进行手术如大出血或其他急诊手术)
[*]加热输注液体、血制品、冲洗液。输注超过500ml 的液体以及冷藏血制品时建议将其加温至37℃再输注；腹腔冲洗液建议加热至38~40 ℃后再使用；
[*]手术结束前半小时通知病房调好病室环境温度和做好床单位的保暖。
但我们必须再次强调，单独的升高室温并不是一个良好的维持体温的措施，单独的加热液体（包括输入液体、冲洗液等）、增加棉被这些被动保温措施无助于提高核心体温，相比较而言，主动保温措施则更有效。 参考文献World Health Organizetion. Global guidelines on theprevention of surgical site infection Nestor F. Esnaola, David J. Cole. Perioperative Normothermia During Major Surgery: Is It Important. .Advances in Surgery 45 (2011) 249–263 K. Ousey, K-L. Edward, S. Lui, et al. Perioperative, local and systemic warming in surgical site infection: a systematic review and meta-analysis. . JOURNAL OF WOUND CARE,2017,26(11):614-624 彭玉娜,薄金华,苑广洁,等. 开腹手术患者全程综合保温对体温变化影响的研究..中华医院感染学杂志.2014,24(22):5626-5628.国家麻醉专业质量控制中心,中华医学会麻醉学分会. 围手术期患者低体温防治专家共识 (2017)..协和医学杂志.2017,8(8):352-358.
WHO2016年颁布的《预防手术部位感染全球指南》中提出：在手术室内进行手术过程中使用保温设施进行全身保温，以降低手术部位感染（条件推荐，中等质量证据）。
谢谢老师分享！！！
我们一直是支持围术期保温！ 我们支持围术期保温的观点，真正实施的比例很低，手术医生不认同。 围术期保温，真的很重要！ 谢谢老师的分享！{:8_898:}{:8_898:} 种特殊的充气加热装置被广泛应用于手术室，这种装置由一次性穿孔片组成，覆盖在患者身上传递热空气，一些研究证实这种装置结合输注液体加温，其保温效果优于循环温水床垫，这种装置可用于手术的各个阶段以预防低体温。到底什么装置？有图片什么的吗？ 围术期保温，非常重要！我们要把这一理念传递给所有外科医生及手麻科人员，认真执行落实。谢谢！ 感谢老师的分享，路过了，学习了！ 正寻找这方面的资料，非常感谢老师的及时雨！ 单独的升高室温并不是一个良好的维持体温的措施，单独的加热液体（包括输入液体、冲洗液等）、增加棉被这些被动保温措施无助于提高核心体温，相比较而言，主动保温措施则更有效。
主动保温措施：充气加热毯、循环温水床垫、电阻加热毯等。 术者要求降温，患者要求加温，需平衡好才可。{:1_12:} 学习了，谢谢老师的分享！
感谢老师的分享，路过学习啦！ 路过学习，谢谢老师！
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