【感染科普笔记2018-8-24】朱仁义：水能载舟也能履舟，医院诊疗用水安全吗？
水能载舟也能履舟，医院诊疗用水安全吗？讲者：朱仁义整理：张玉洁（郑州市第一人民医院）责编：王 超许缤来源：2018全国感控与耐药感染大会
导读2018年5月18日，“2018年全国感控与细菌耐药大会”拉开序幕，上海国际会议中心三楼第8会议室后勤建筑学组举行了一场专家面对面的早间会场，由朱仁义、卢金星、姜亦虹3位专家围绕医院建筑布局、医疗用水及空气净化展开了精彩授课。 今天给大家推出的是上海市疾病预防控制中心消毒与感染控制科朱仁义教授主讲的《医院诊疗用水的污染与干预研究》。
随着医院感染管理的关注范围不断扩大，以前我们主要关注医院诊疗器械及相关物品的消毒、物表的消毒、空气净化与消毒等，近年来医疗机构对诊疗用水的安全也越来越重视。
那么医院诊疗用水的现状如何？用什么好的方法可以防范水源性感染呢？且听来自上海市疾病预防控制中心消毒与感染控制科主任朱仁义教授的精彩解读吧！
医院诊疗用水的使用场所主要有：供应室的去离子水；制剂室的自制蒸馏水；血液透析室的反渗水；ICU（呼吸机湿化装置）和婴儿室（暖箱雾化器）使用的无菌水；口腔、产房、内镜室、手术室等使用，经医用设备管道流出的自来水等。
水源性疾病传播环节主要有：直接接触（如水疗）；摄入水（如饮用水）；间接接触（如医院诊疗或牙科器械）；从水源吸入含致病菌的气溶胶；吸入受到军团菌污染的水；血液接触（如透析）等。
常用诊疗用水污染与消毒
一、水疗
可由污染水通过意外喝水、吸入溅起的水和气溶胶、伤口与水的直接接触途径引起潜在感染； 因此水疗应考虑个体状况；使用传统水疗应进行风险收益分析，考虑伤口抗感染替代技术的可行性，水疗设施必须严格按照使用说明书进行严格的清洁与消毒。
水疗感染控制措施：（1）每个人使用后放干和清洁水疗设施、消毒设施的表面和各个部件。（2）对水疗的水进行消毒----在小型水疗池、箱的水中加入含氯消毒剂，使余氯维持在15ppm，对于涡流浴缸、冲浪浴池，使余氯维持在2-5ppm。（3）除非是一次性使用，对于充气的水疗箱应清洁和消毒。（4）对病人使用大型水疗池前应进行风险评估，对于伤口流水或大便失禁的病人应延迟水疗。（5）对于大型水疗池，应使水的PH和余氯符合室内游泳池的标准要求。
二、透析用水有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二死因，病死率高达12%-38%，仅次于心血管疾病。近年来血液透析病人医院感染严重事件不断出现，有调查数据显示透析用水监测合格率仅有74%。为了透析病人的健康和安全，关键是要保证用于制作透析液的用水安全和清洁。因此纯化水设备和过程要标准化，储存和输送纯化水容器和管道标准化。
透析用水感染控制措施：（1）严格执行现行的用于血液透析处理、储存和输送的设备和管道标准。（2）对透析用水微生物、内毒素进行定期检测，保证透析用水微生物和内毒素不超标。（3）根据计划定期对透析管路进行消毒，在对透析系统水路进行设计、施工和改建时应避免不必要的可导致细菌潴留的接头、盲端、旁路和水龙头。（4）使用储水罐时，应定期排空和消毒，并在储水罐的出水端安装膜式过滤器。
三、内镜处理用水由水引起内镜潜在感染途径包括：用非过滤的自来水冲洗消毒后的内镜，并且未干燥内镜腔道即储存；受到自来水污染的医院诊疗用品无意间污染了内镜。
内镜处理用水感染控制措施：（1）根据厂家使用说明书来清洗、消毒和储存内镜;（2）用无菌水或除菌过滤水冲洗消毒后的内镜；（3）用70%乙醇+强气流干燥内镜内腔道。 四、氧气湿化瓶用水 、婴儿暖箱用水可复用氧气湿化瓶提倡集中清洗消毒，婴儿暖箱箱体的清洁消毒也是感染控制的要点。两者按照要求均应使用无菌水，必要时进行细菌检测。
口腔综合治疗台水路污染与干预研究
口腔综合治疗台水路细菌污染最初报道可追溯到1960年，1970年和1980年陆续有报道，1990年和2000年出现大量报道，21世纪以后开始持续出现生物膜污染的报道。
一、口腔水路污染情况1.污染的微生物的种类来自于环境：常见的有铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌、非结核分枝菌。少见的有真菌、酵母菌、原虫和阿米巴。来自于人：口腔内和皮肤上细菌。
2.不同情况下水样合格率
2015年对上海市医疗机构口腔诊疗用水消毒质量进行的监测中，合格率仅为61.69%。
3.口腔水路污染原因：主要原因：水路管腔狭窄，水流缓慢。次要原因：防回吸装置失效、水路加热（≥20℃细菌繁殖加速）、储水瓶受到污染。
国外报道水路污染导致感染的证据：1985年，Fotos研究，牙医工作两年后抗军团菌阳性率IgG 23%，IGM 19%，一般人IgG8%。1987年，Martin研究，两位癌症患者口腔脓肿与治疗牙椅水路分离的铜绿假单胞菌同源。1995年，AtlasRM报道，一位牙医感染军团菌死亡，可能是职业暴露引起（水路检测到10000CFU/ml军团菌）。2007年，Barbeau J.报道，一位戴隐形眼镜眼睛感染阿米巴的患者，因两个月前看牙医时手机喷水进入患者右眼而起诉牙医。
我国天津一家医院口腔诊疗中心所做的一项研究，在给20名慢性活动性乙肝患者诊疗后，马上放出管路中的治疗用水，其中7例发现有活跃的乙肝病毒。
二、口腔用水相关标准1、国际标准：
[*]美国牙科协会（ADA）科学事务委员要求将口腔综合治疗台用水中细菌总数控制在200 cfu/ml以下。
[*]美国疾病预防控制中心（CDC）牙科诊所感染控制指南推荐标准规定，口腔综合治疗台用水中细菌总数应控制在500cfu/ml以下。
2.国内标准：
[*]GB5749-2006生活饮用水卫生标准：菌落总数≤100cfu/ml，总大肠菌群、耐热大肠菌群、大肠埃希菌不得检出。
[*]GB/T医疗机构医疗用水卫生标准及检测方法（报批稿）
[*]GB/T牙科综合治疗台水系统消毒卫生要求（报批稿）
三、美国CDC推荐的口腔水路污染控制与消毒的方法1.非化学方法：（1）采用独立的供水系统、安装和维护微细过滤、每日排水和干燥管路；（2）每日工作开始前，冲洗牙科综合治疗台管线2-3分钟，每次治疗结束后冲洗管线20-30秒。（3）在口腔综合治疗台（DCU）储水瓶中使用更洁净的水，无菌水、去离子水或蒸馏水（此方法对已经存在生物膜的管路无效）。（4）在口腔综合治疗台水路（DUWls）靠近牙科器械端，安装生物微细过滤器（膜）——此方法非常有效，但过滤器很容易被堵塞而需要经常更换。
2.化学消毒法分周期性和持续性消毒。一般情况下，持续性消毒的效果要好于周期性消毒。比较常用消毒剂有过氧化氢、过氧化氢银离子混合物、次氯酸钠、二氧化氯、氯己定、过氧乙酸和加热柠檬酸。
使用化学方法的注意事项：
[*]符合国家消毒产品效果规定；
[*]能有效杀灭水路中的微生物；
[*]不能对牙科综合治疗台（DCU）部件器械腐蚀和损坏；
[*]不能对患者口腔组织损伤和不良感觉；
[*]不能对修补材料有不良影响；
[*]对医务人员无感官刺激。
四、上海市疾控中心对口腔水路污染控制方法研究
[*]研究对象：口腔用水消毒设备，分三组: A品牌微酸性次氯酸水生成器 B品牌微酸性次氯酸水生成器 C品牌臭氧水生成器。
[*]标准设定：使用A、B品牌微酸性次氯酸水生成器的设备出水端的余氯浓度设定为20mg/ml，使用臭氧设备出水端的余氯浓度设定开始为3mg/ml，后期调节最高为8mg/ml。
[*]采样时间：早晨开诊前、诊疗中、早晨诊疗结束后、下午开诊前，每周一、周四进行采样。
[*]采集水样：三用枪水、手机喷水、漱口水。
[*]效果评价：细菌菌落总数评价依据参照《生活饮用水卫生标准GB5749-2006》。
[*]干预研究结果：
[*]A品牌次氯酸水生成器：使用组（实验组）：连续使用第五周后消毒合格率达90%；未使用组（对照组）：合格率小于20%。
[*]B品牌次氯酸水生成器：使用组（实验组）：连续使用第四、五周后消毒合格率达97%；未使用组（对照组）：合格率20%左右。
[*]C品牌臭氧水生成器：实验组臭氧浓度在30mg/L无消毒效果，加量到80mg/L有效果，但因味道医师无法接受，实验未进行下去。
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/NhbOcgUfdXuDbhC8489IqENyicF3LZ6EicicviaWxick3OHDibxLc958QxTic6HpGMCZzwMaeGf9NdvwYhf3SsFHWzKOw/640?wx_fmt=png小结
口腔综合治疗台水路污染严重，采用微酸性次氯酸水能够有效控制水路污染，但是起效时间与管路结构、材质、使用年限、原污染程度等有关，臭氧水由于受到臭氧逸出的影响限制了它对管路的消毒效果。
图文编辑：王小虾
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口腔综合治疗台水路污染严重，采用微酸性次氯酸水能够有效控制水路污染，但是起效时间与管路结构、材质、使用年限、原污染程度等有关，臭氧水由于受到臭氧逸出的影响限制了它对管路的消毒效果。 医疗用水的名堂还是很多的。水源性污染值得关注。 学习了，感觉口腔管路用水污染较严重。 口腔综合治疗台水路污染严重，采用微酸性次氯酸水能够有效控制水路污染 ！学习了医疗用水污染及防控措施！ 谢谢老师i的分享！{:1_1:} 口腔治疗用水是报批稿，能作为规范督导吗？ 路过学习了，谢谢老师的分享。 学习了医疗用水污染及防控措施！
谢谢分享，路过学习。 做过监测，口腔污染比较严重，值得关注，学习了，谢谢分享。 学习了，谢谢老师们的分享。 学习了，谢谢老师们的分享
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