药物相互作用专栏--药物代谢环节之相互作用
在药物代谢环节中发生相互作用的主要原因之一是，药物影响了细胞色素P450（CYP） 3A4酶的代谢。目前已证实的具有CYP 3A4抑制或诱导作用的药物很多。CYP 3A4抑制剂有伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑等唑类抗真菌药，红霉素、克拉霉素、竹桃霉素等大环内酯类抗生素，西咪替丁等抗溃疡药，炔雌醇等避孕药；CYP 3A4的诱导剂有利福平等抗结核药，苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等抗癫痫药，地塞米松等糖皮质激素，磺吡酮等保泰松的衍生物。
个案 ①
去甲替林+利福平
患者，男，51岁，因患结核病接受异烟肼（300 mg/d）、利福平（600 mg/d）和吡嗪酰胺（500 mg，tid）抗结核治疗，同时服用维生素B6（25 mg/d）。后因患者出现器质性情绪障碍和抑郁，接受抗抑郁药去甲替林治疗，其初始剂量为10 mg/d。在逐步增加去甲替林剂量的过程中， 停用吡嗪酰胺，去甲替林的血药浓度没有变化。
此后，在逐渐增加去甲替林剂量的1个月中，当治疗剂量达到175 mg/d时，患者的抑郁症状得到改善。此时，去甲替林的血药浓度为193 mmol/L（有效血药浓度为150～500 mmol/L）。经过10个月的抗结核治疗，患者停用异烟肼、利福平和维生素B6。3周后，患者突然感觉困倦。经临床药师会诊指出，患者突发症状可能是去甲替林中毒所致，建议检测去甲替林血药浓度。经两次血药浓度检测，去甲替林的血药浓度分别为562 mmol/L和671 mmol/L。
随后将去甲替林的剂量逐渐减至75 mg/d，其血药浓度又恢复到正常治疗浓度。
药师分析及建议
利福平具有较强的CYP 3A4酶诱导作用，可以使三环类抗抑郁药的血药浓度下降，药理活性降低。该患者在接受利福平治疗结核时，通过监测去甲替林血药浓度将该药应用调整到合适的治疗剂量，但停用抗结核治疗后未调整去甲替林剂量，从而导致出现去甲替林中毒症状。
当使用或停用利福平时，或调整利福平剂量时，都应对三环类抗抑郁药的血药浓度进行监测，并及时调整抗抑郁药的剂量。此外，三环类抗抑郁药与许多药物存在相互作用，可考虑换用其他与利福平无相互作用的抗抑郁药。
个案 ②
钙拮抗剂+伊曲康唑
患者，女， 68岁，因患高血压，近3年服用硝苯地平和阿替洛尔，血压控制良好。近期，因足癣服用伊曲康唑（200 mg，bid）。服用伊曲康唑2~3天后，开始出现下肢浮肿。药师建议停止服用伊曲康唑。停药后2~3天，浮肿消失。
药师分析及建议
二氢吡啶类钙拮抗剂硝苯地平的代谢过程主要与CYP 3A4有关，而伊曲康唑可抑制CYP 3A4的作用。下肢浮肿是钙拮抗剂特异的不良反应，具有剂量相关性。当钙拮抗剂代谢受到抑制时，可引发或加重下肢浮肿。（未完待续）
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