研究证实：肺曲霉感染患者也建议单间隔离
研究证实：肺曲霉感染患者也建议单间隔离原创： 孔晓明 SIFIC感染循证资讯 1周前检索：李雷雷
翻译：孔晓明审核/编写 ：廖丹
编者按肺曲霉菌病是通过吸入环境中空气传播的孢子而获得的。医院获得性曲霉病通常与医院环境中的空气传播真菌污染有关，特别是在建筑施工之后。
然而本文的病例并不是。
2015年，法国一家医院内，用静电降尘收集器（EDC）连续监测室内空气中的真菌污染表明患者的气道是ICU中空气传播的烟曲霉污染的点源。因此，作者指出，定植有曲霉属的患者，应在空气传播隔离室进行治疗。
病例描述2015年7月29日，一名61岁的男子因急性呼吸窘迫综合征（肺脓肿的一种并发症）在马赛大学医院（法国马塞尔）的ICU房间A住院治疗。
[*]病史：有吸烟史（1包/天，25年），未修复的腰椎间盘突出、近期牙周炎病史。
[*]入院检查：微生物检查结果，包括细菌学和真菌学培养（血液，尿液，支气管抽吸物和评估真菌可能定植的浅表拭子样本）和HIV血清学检查结果均为阴性。胸部X线片显示双侧间质性肺炎和右下肺叶脓肿。支气管纤维镜检查显示粘膜炎症。
[*]初始治疗：机械通气系统配备抗菌过滤器，体外膜氧合和抗菌治疗（亚胺培南，环丙沙星和万古霉素）。随后发生贫血、低蛋白血症和凝血障碍。
[*]第20天，行气管切开术。患者的气道打开，使用加湿系统对患者气道加湿，没有加过滤设备，室内空气和患者气道之间直接相通。9支支气管肺泡灌洗液和11例支气管吸出物样品培养后未检测到丝状真菌。依次分离出以下细菌：牙龈卟啉单胞菌（第5天），肺炎克雷伯氏菌（第10天）和铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）显示出对亚胺培南中介耐药（第36天）。
[*]将抗菌治疗方案改为静脉注射美罗培南加支气管内粘菌素，然后调整为他唑西林和妥布霉素。
[*]在第52和55天，从2个血液培养物和双J输尿管支架样品中分离出白色念珠菌。开始卡泊芬净治疗并持续2周。在接下来的几个月中没有分析呼吸道标本。
[*]在第114天，患者出现咯血，在一份痰培养中检出烟曲霉菌。GM试验阳性（呼吸道标本的值=4.27），胸部CT上可见的双侧结节。诊断肺曲霉菌病。
[*]在接下来的47天中，5个支气管抽吸样品培养出烟曲霉，6个样品中有4个样品GM试验呈阳性。7个血清样品GM试验阴性。
[*]由于严重的肝功能障碍禁忌使用三唑类药物，因此在第116天开始使用3 mg/kg/d的抗曲霉菌脂质体两性霉素B。
[*]在第134天，胸部CT显示双侧肺结节，其中一些显示出“晕征”（halo sign）标志。然后将脂质体两性霉素B的剂量增加至5mg/kg/d。
[*]在118-160天期间，几次试图让患者摆脱机械通气，这段时间患者的呼吸道与他的住院环境直接相连。患者继续接受脂质体两性霉素B而没有实质性的临床改善。患者发生了菌血症，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌和多形拟杆菌，并用万古霉素和亚胺培南治疗。
[*]患者在第169天死亡。
病原体追踪患者患病期间，院方一直使用EDC检测空气中的污染物。连续监测244周ICU中的空气传播的真菌污染；每个EDC暴露14天。
静电降尘收集器（EDC）是什么呢？
EDCs已被用于各种室内环境，以检测和量化可培养的微生物和各种空气中的分析物，包括内毒素、过敏原、β-葡聚糖和微生物DNA。基于EDC的测量提供了在给定采样期间存在的可培养的空气传播真菌菌落数的准确定性和定量概况。
▲ 图1.EDC，在一个塑料板上，由4面静电的布覆盖，暴露于空气中。采集前和采集后，该装置是合拢的。
患者的第一个房间（A室）从患者进入房间的那天到第62天仍然没有空气传播的烟曲霉污染（图2）。
在第62-76天（2 CFU）和第104-118天（15 CFU）的2周时间内检测到烟曲霉空气污染。在第128天，患者从房间A转移到房间B，房间A被消毒，然后保持没有空气传播的真菌污染。房间更换后15天，在B室检测到空气中的烟曲霉污染。
▲ 图2.总结抗真菌治疗方案、患者血液和呼吸道样本真菌培养结果以及用于连续监测ICU病房（患者在住院期间发现有烟曲霉定植的房间）空气中真菌污染的EDC的丝状真菌培养结果的时间表
基因分型确认来源自2015年初以来，在ICU中收集的所有39种烟曲霉分离物通过使用如前所述的VNTR进行基因分型。
基因分型显示，在第116天从痰样品中分离的烟曲霉菌株和在第62-76天期间由EDC从室A收集的空气样品是相同的（图3）。在第104-118天期间从房间A中的EDC分离出相同的菌株，并且在转移患者后从放置在房间B中的EDC分离几次相同的菌株（图2,3）。总之，从患者气道分离的6个烟曲霉菌株和来自患者房间的8个空气样品共享相同的多位点基因型。
相反，在患者入住ICU之前，在ICU常规监测空气传播的真菌污染期间分离出2个烟曲霉菌株（第一个在A房间提前7周被分离；第二个，在B房间提前3周）分别与来自患者的菌株相同的0/9和1/9等位基因，显示来源不同。
虽然没有进行消毒，但在患者死亡后B室内未检测到空气传播的烟曲霉污染。
▲ 图3.房间分布图。
分析在这个病例中，通过使用EDCs连续监测空气传播的真菌污染，结合VNTR分析基因分型追踪了烟曲霉污染的来源。
患者所感染的烟曲霉菌株来自哪里？患者入院前未在房间A中检测到烟曲霉菌株，虽然患者可能在ICU入院前携带这种烟曲霉菌株，但更有可能是医院获得的，因为在前9个呼吸道样本中未检测到烟曲霉。由于在第一次EDC培养阳性后的6周没有测试呼吸道样品；因此，无法确定患者气道定植的曲霉菌首次出现的时间。
患者气道中的烟曲霉，污染了房间A，并在转移病房后，污染房间B。从B室的1个EDC培养高达50 CFU。此外，在没有伴随的建筑工作或其他已知的医院真菌污染风险因素的情况下，我们发现在患者死亡之前污染水平增加。基因分型结果进一步支持了患者气道为 B室空气中曲霉菌污染的点源的假设。
以上这些发现强烈地证明了患有曲霉属菌种的患者，应仅在空气传播隔离室进行治疗，特别是当有曲霉菌病风险的患者在同一单位住院时。
▲ 图4.患者在住院期间发现的定植的烟曲霉的多位点VNTR基因分型结果（2015年，法国）。使用iTOL 4.2版（https://itol.embl.de/）绘制了进化树，考虑从各个研究地点采样的每个烟曲霉分离物中获得的3个微卫星标记。在患者停留期间和1个对照期间，在ICU取样的14个分离物获得9个微卫星标记的长度多态性。ICU病房位置在技术附录中有详细说明（https://wwwnc.cdc.gov/EID/article/24/8/17-1865-Techapp1.pdf）CF，囊性纤维化中心; EDC，静电降尘收集器; EXT，法国东北部的一所学校; ICU，重症监护病房; MRS，马赛; PFT，肺功能检测中心; PICU，儿科重症监护室。比例尺表示每个位点的核苷酸取代。
文献来源：Lemaire B, Normand AC, Forel JM, Cassir N, Piarroux R, Ranque S.Hospitalized Patient as Source of Aspergillus fumigatus, 2015.Emerg Infect Dis.2018 Aug;24(8):1524-1527. doi: 10.3201/eid2408.171865.编辑：小小
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