基层医院腹膜透析技术与管理专家共识
本帖最后由 川页 于 2018-8-3 08:02 编辑感控新青年
作者丨《基层医院腹膜透析技术与管理专家共识》协作组
来源丨《上海医学》吉俊 丁小强 滕杰 龚劭敏 俞小芳 张琳 刘中华 项波 吴薇薇 倪兆慧 蒋更如 汪年松 郭志勇
基层医院腹膜透析技术与管理专家共识中国地域辽阔，终末期肾病患者众多，医疗资源相对贫乏，而腹膜透析可以居家治疗，因此非常适合于在中国开展［1－3］。然而，由于中国各个地区的经济和医疗技术水平参差不齐，医疗资源严重向大型城市和三级医院倾斜，中、小城市尤其是远离中心城区的基层医院，腹膜透析开展的数量和质量均有待提高和改善。一些已经开展腹膜透析的基层医院，由于缺乏规范化操作和管理，腹膜透析的优点和效果常难以体现［4－5］。随着中国医疗保障制度的日益完善，将有越来越多的尿毒症患者能够接受腹膜透析治疗，其中相当一部分患者将会选择居家或在基层医院完成腹膜透析的日常操作。依托三级医院，加强基层医院腹膜透析管理，提高基层医护人员的腹膜透析技术水平，并使双向转诊制度常态化，可极大地方便患者，提高腹膜透析服务水平［6］。为此，上海市肾病与透析研究所、上海市肾脏疾病临床医学中心、上海市医学会肾脏病专科分会组织全市20余家腹膜透析中心的30 多位专家成立专家协作组，对基层医院腹膜透析技术与管理规范进行逐条详细讨论，达成并制定了《基层医院腹膜透析技术与管理专家共识》，以供大家在临床实践中参考。
本共识中“基层医院”是指尚未开展腹膜透析或腹膜透析存活患者数＜30 例的二级医院、所有一级医院及其以下等级的医疗机构（如社区医院、护理院、养老院、乡镇卫生院、村卫生室等）。
1 基层医护人员工作职责
基层医院腹膜透析工作职责包括准入制度、技术培训、随访与效果评估和质量管理4个方面。1．1准入制度［7－8］1．1．1医院资质 ① 开展腹膜透析治疗的基层医院必须是经过省（市）级卫生行政部门批准的医 疗机构，并接受该级卫生行政部门的检查和校验；②医疗单位应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝或阻挠，不得提供虚假材料；③ 经三级医院专家委员会严格审核批准，二级医院可进行腹膜透析导管植入手术和导管拔除（以下简称拔管）手术，一级医院及其以下等级的医疗机构可以实施常规腹膜透析治疗，但不得进行腹膜透 析导管植入手术和拔管手术。1．1．2腹膜透析室建立条件 ① 新建腹膜透析室应向市级卫生行政部门提出申请，由该级卫生行政部门检查验收，确认满足建立标准并经审批后方可开业；②建立腹膜透析室必须具备符合资质要求的医师和护师；③建立腹膜透析室应具备符合标准的结构布局和功能区域，基层医院可根据实际情况精简腹膜透析室设备，但必须严格遵守医疗器械、器具的消毒技术规范；④开展腹膜透析的基层医疗单位应至少具备血常规、肝功能、肾功能、电解质和酸碱平衡等基本检验条件。1．1．3人员资质标准基层医疗单位从事腹膜透析工作的医护人员应具备相应的资格证书和执业证书，同时受过肾脏病专科培训和腹膜透析专项技术培训3个月以上。1．2技术培训［9－10］1．2．1透析前宣教 应对慢性肾脏病4 或5 期的患者做好透析前宣教工作。透析前宣教由基层医院专职医师或护师进行，通过向患者及其家属讲解腹膜透析、血液透析、肾移植的原理和各自的 优缺点，与其充分沟通，并选择合适的透析方式。如有必要及时向上级医院转诊。1．2．2操作培训与考核 基层医护人员有责任和义务对患者及其家属进行规范的腹膜透析操作培训，培训结束后，护师应对患者及其家属进行腹膜透析相关知识和操作的考核。1．2．3腹膜透析常见问题与解决方法 基层医护人员有责任和义务向患者及其家属讲解腹膜透析的常见问题与解决方法，使患者能有的放矢地做好预防和初步处理工作。这些常见问题包括但不限于：①怎样知道发生了腹膜炎，应如何处理；②如何发现导管出口处感染，应如何处理；③ 换液过程中发生引流障碍等异常情况时应如何处理。1．3随访与疗效评估［9，11］1．3．1定期完成患者随访对腹膜透析患者进行长期、规范化的随访管理是保证腹膜透析治疗 质量、延长其生存期的前提。随访形式包括门诊随访、电话随访和家庭随访3 种。门诊随访适用于大部分腹膜透析患者，随访流程为预约门诊随访患者→准备门诊随访病历→接诊患者并登记病情→评估患者的营养和心理健康状况→询问病史和体格检查→安排检查和治疗→依据检查结果调整治疗方案→安排再培训计划→ 预约下次随访。电话随访适用于居住地距离医院较远、不能经常复诊的患者或需要随时进行指导的患者。家庭随访主要适用于依从性差、腹膜透析并发症发生频繁和因行动不便而复诊困难的患者。通过家庭随访可了解腹膜透析患者的居家腹膜透析条件和操作过程，了解患者的社会关系，帮助患者克服困难，提高腹膜透析治疗效果。1．3．2定期完成各项指标监测随访检测项目和频度：1～3个月检测1次的项目，包括血常规、网织红细胞、肝功能、肾功能、血清β2 微球蛋白、电解质（钾、钠、氯、二 氧化碳结合力、钙、镁、磷）、血 脂、ＣＲＰ、血糖、糖化血红蛋白、碱性磷酸酶、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白检查；6个月检测1次的项目，包括主观综合性营养评估、ＢＭＩ、腹膜平衡试验（ＰＥＴ）、尿素清除指数和内生肌酐清除率检查；12个月检测1次的项目，包括胸部 Ｘ 线摄片、心电图、心脏彩超、血清学传染病标志物（乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒和梅毒标志物）检查。1．4质量管理［7］1．4．1建立腹膜透析病例信息统一登记 基层医院腹膜透析室应建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程，并着重建立和健全格式化腹膜透析患者档案。按照国家卫生和计划生育委员会、上海市卫生和计划生育委员会的要求，所有开展腹膜透析的单位必须按要求完成腹膜透析病例信息的网络登记工作，并及时更新。1．4．2腹膜透析例会 腹膜透析室全体成员应在每月固定时间召开例会，会议形式依据各单位的实际需要而定，推荐联合上级医院专家共同参与讨论。例会内容包括但不限于：①本月新增患者数、原发病和其他存在的情况；②本月死亡患者的情况、死亡原因，以及其他患者脱落的原因；③ 本月发生的心血管事件及其转归；④本月发生的腹膜炎、病原菌及其可能的原因和转归；⑤本月发生的其他并发症，包括漂管、渗漏、肿瘤等；⑥腹膜透析疑难病例讨论。1．4．3持续质量改进基层医院腹膜透析室应按实际情况进行持续质量改进讨论。所有参与该工作的人员通过分析明确需要改进和可以改进之处，策划改进路径，实施改进计划，评估改进效果， 并进一步制定下一步的改进计划，从而不断提高 工作质量。
2 基层医护人员日常工作
基层医院腹膜透析日常工作包括患者宣教、腹膜透析护理和方案调整3个方面。
2．1患者宣教［7］2．1．1透析前的宣教 评估患者的疾病状态，进行医患沟通，并进行腹膜透析适应证和禁忌证的评估。通过现场讲解、模具示范、多媒体教学等多种方式对腹膜透析患者及其家属和相关人员进行教育，讲解腹膜透析相关知识，讲解居家治疗的物品准备和环境要求。2．1．2开始治疗的宣教 开始腹膜透析治疗的宣教是向拟行腹膜透析导管植入手术的患者介绍手术相关注意事项，并在术后进行护理培训和生活指导。2．1．3长期随访中的宣教 根据患者的具体情况，定期宣教，对象通常为患者本人及其家属或陪护人员等。如在随访过程中发现问题，应随时对患者及其家属和陪护人员进行再培训。2．2腹膜透析护理［12－13］2．2．1出口护理 在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，通常待伤口拆线时再行清洁、换药，但遇渗液、出汗较多、感染或卫生条件不良时，应加强换药。换药应由受过训练的专业人员严格按照无菌要求操作。长期出口处护理通常由患者本人及其家属或陪护人员操作，但必须经过医师、护师的培训，并通过考核。2．2．2操作培训与考核 由专职护师负责，向患者及其家属和陪护人员示范操作流程，根据患者的实际情况掌握培训课程进度，并严格做好腹膜透析操作考核工作。7ｄ 培训课程内容参考：第1天，如何开始腹膜透析；第2天，如何安全地进行换液操作；第 3 天，如 何护理导管和出口处；第4天，腹膜透析患者日常生活注意事项；第5 天，如何实现充分透析和保护残肾功能；第6 天，及时发现和处理并发症；第7天，考核。2．2．3信息登记 由专人负责，建立、健全腹膜透析患者的纸质档案和电子档案，并及时完成网上信息登记。一般录入内容：患者基本信息、诊断信息、腹膜透析信息、治疗信息、实验室检查和影像学检查等。2．2．4再培训 再培训内容：①反复强调清洁与无菌的概念和重要性；②更换腹膜透析液的操作培训；③导管出口处的护理；④饮食、锻炼、腹膜透析记录和心理辅导。2．3方案调整依据ＰＥＴ、透析充分性和残肾功能检查结果，选择适宜的透析模式和剂量。
3 腹膜透析并发症防治
基层医院腹膜透析并发症防治包括对腹膜炎、导管出口处和隧道感染、引流不畅、血性透出液和其他并发症的防治。
3．1腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎是导致腹膜透析患者反复住院、透析失败乃至死亡的主要原因［14］。透析液浑浊是最早出现和最常见的临床表现，腹痛是腹膜炎的常见症状。若透析液白细胞数＞100 个／ｍｍ3 和（或）中性粒细胞比例＞0．5，应高度怀疑腹膜炎。腹膜透析相关腹膜炎必须强调及早诊断和治疗，其防治措施：①留取透出液标本；②评估病情，及时转诊。其诊治流程如下：患者有腹膜炎的症状和体征时→ 出口处换药、观察透出液性状（有条件的单位留取透出液标本行常规和病原微生物培养）、识别危及生命的并发症（如脑病、心力衰竭、严重感染等）→排除急腹症（如急性胰腺炎、急性胆道感染胆石症、急性胃肠炎、急性肠梗阻、消化道穿孔、泌尿系统结石和异位妊娠破裂等）→转上级医院。3．2导管出口处和隧道感染临床表现为腹膜透析患者导管出口处脓性分泌物和（或）红肿，皮下导 管隧道出现红肿和疼痛。导管出口处和隧道感染的防治措施：①加强导管出口处的护理与再培训；②评估感染程度；③随访或转诊。导管出口处和隧道感染诊治流程见图1。
图1 导管出口处和隧道感染基层医院诊治流程3．3引流不畅 腹膜透析管堵塞后引起腹膜透析液流入或流出不畅，常见原因包括肠管压迫堵塞、血凝块或纤维蛋白凝块堵塞、网膜包裹、导管扭曲等。腹膜透析液入液顺畅而流出受阻时应考虑导管移位，腹部 Ｘ 线片可见导管末端移出真骨盆腔。引流不畅的防治措施：①正确连接管路；②评估导管位置；③通便，改变体位；④及时转诊。腹膜透析液引流不畅诊治流程见图2。
图2 腹膜透析液引流不畅基层医院诊治流程3．4血性透出液 血性透出液的临床表现为腹膜透析透出液呈血性，常见于腹膜透析导管植入术后、女性月经期、凝血功能障碍、腹腔粘连等。血性透出液的诊治流程：腹膜透析透出液呈血性→询问病史，了解近期行腹膜透析导管植入术、女性月经期情况→监测生命体征、血红蛋白、凝血功能，制动、静卧，近期植入导管者伤口加压包扎，腹膜透出液冲洗，考虑应用止血药，若此时透出液转清则维持原腹膜透析方案，反之则转上级医院。3．5其他 腹膜透析相关的其他常见并发症包括腹膜透出液渗漏（管周渗漏、外生殖器水肿、胸腔积液等）、疝、容量过负荷、蛋白质能量消耗、矿物质骨代谢异常等，基层医护人员须分清疾病轻重缓急，联合上级医院通过现场指导、远程会诊或转诊，进行分级处理。4 转诊指征当出现以下情况或疾病时，经基层医院医师首诊，并与上级医院联系沟通后，建议及时转诊。4．1感染相关并发症①确诊为腹膜透析相关腹膜炎；②经初步处理无效的导管出口处和（或）隧道感染等。4．2非感染相关并发症①经保守治疗无效的导管功能障碍（如导管移位、导管堵塞）；②影响腹膜透析顺利进行的疝、渗漏；③容量超负荷（如中重度水肿、胸闷、不能平卧）；④重度营养不良；⑤重度贫血；⑥严重矿物质骨代谢异常；⑦超滤衰竭等。4．3合并症①急性冠状动脉综合征；②脑血管意外；③恶性高血压；④重症肺炎；⑤严重水、电解质和酸碱平衡紊乱等。4．4其他①尿毒症症状（如乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒、水肿）显著加重；②血糖波动大，基层医院处理困难或需调整胰岛素方案；③血压波动大，临床处理困难；④随访过程中出现新的严重疾病或原发疾病加重；⑤需手术治疗或特殊用药的其他疾病；⑥基层医师判断需转上级医院处理的其他情况或疾病。
因限制，{:1_10:}有一个图没有传上 下载学习了，谢谢老师分享 学习了，谢谢老师的分享。 学习了老师的资料分享！ 很实用！ 谢谢分享 下载学习了，非常谢谢老师分享 路过学习，谢谢分享给大家! 腹膜透析还没有开展，先学习了解一下。{:1_17:} 谢谢老师分享 下载学习了 学习了老师的资料分享！ 很实用！ 下载学习了，谢谢老师分享
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