如何应对多重耐药G-菌感染
美国学者Nicasio在Pharmacotherapy (2008,28:235)上发表综述文章,指出多重耐药G-菌的现况及对应的治疗策略。当前人们往往将焦点集中在多药耐药的G+菌上(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌),但G-菌的耐药性持续增长,有时会出现只有很少甚至没有抗生素对其有效的情况,产超广谱β内酰胺酶(ESBL)的大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌就是这类菌株。
碳青霉烯类被认为是治疗产ESBL肠杆菌感染的选择之一,美国一些区域已出现了产碳青霉烯酶的菌株。产KPC-2型碳青霉烯酶的肺炎克雷伯杆菌尚不多见,对替加环素和多黏菌素类药物依然敏感,有时也对氨基糖苷类药物敏感。
最近的监测结果显示,细菌对当前所有可用抗生素,包括碳青霉烯类、头孢菌素类、青霉素类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类的耐药性均在增加。只有多黏菌素类保持着对抗多种菌株的活性,然而,也存在耐药的报告。由于尚没有新型机制的新抗生素对抗多种G-菌,谨慎保守地使用现有药物同时采取有效控制感染的措施是十分必要的。
目前仍在使用的抗生素中也有对多药耐药的G-菌有效的抗生素。β内酰胺类抗生素可通过增大剂量和调整输注持续时间来实现药效学的最优化,即通过使游离药物浓度大于最低抑菌浓度(MIC)的时间(fT>MIC)来实现,即使MIC提高了,只要有足够fT>MIC,抗生素仍可发挥作用。
延长β内酰胺类(特别是美罗培南和哌拉西林-三唑巴坦)的输注时间,显现出对多药耐药G-菌感染引起的肺炎、脑膜炎和其他严重感染有效。有病例报告,对于洋葱伯克霍尔德菌(B.cepacia)感染者,给予美罗培南2000 mg q8h,输注3 h,使fT>MIC达到40%,(美罗培南的MIC为16 μg/ml),结果显示该治疗有效。另一项回顾性研究表明,延长哌拉西林-三唑巴坦的输注时间,使APACHE Ⅱ评分较高的铜绿假单胞菌感染患者的死亡率下降。根据蒙特卡罗模拟模型估算,哌拉西林-三唑巴坦的剂量为3.375 g q8h,输注时间4 h,可以提高杀死病原体的可能性,而标准给药方式则很难达到。
尽管多药耐药的铜绿假单胞菌和肺炎不动杆菌在全美医院中常见,但幸运的是,像金属β内酰胺酶这样的使细菌从本质上泛耐药的机制仍然是罕见的。随着大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产ESBL概率的持续上升,以及治疗这些感染所需要的碳青霉烯类抗生素的广泛应用,细菌对此类药物存在潜在耐药可能性的状况令人担忧。
当前,产碳青霉烯酶的肠杆菌存在地域性和罕见性。考虑到延缓G-菌耐药的趋势,以及尚无合适药品使用的情况,必须合理使用新型(如替加环素、多利培南)和传统(如多黏菌素类、氨苄西林-舒巴坦)抗生素,以便保持在未来一段时间内这些药物仍然有效。
今后,通过联合应用抗生素及基于药效学的个体化给药,对于MIC较高的致病菌合理用药,能治疗这些细菌引起的感染。
(http://www.cmt.com.cn) 但幸运的是,像金属β内酰胺酶这样的使细菌从本质上泛耐药的机制仍然是罕见的。
国内似乎不罕见？？ 泛耐药的鲍曼不动杆菌在国内虽不能说常见，但绝不罕见:L
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