沧海一粟 发表于 2009-8-14 13:20

建议开辟“警钟长鸣”专栏

卫生部、国家中医药管理局为了让大家贯彻落实《医院感染管理办法》,进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作,最大限度地降低医院感染对患者造成的危害,保障医疗安全,7月20日联合下发《医院感染暴发报告与处置规范》10月1日正式实施,近些年来,医院感染暴发时间不断发生,对病人造成极大的伤害,对医院的声誉造成极大的影响,这些事件为我们敲响了医疗安全的警钟,我们每一个医务工作者要牢牢记住这些血的教训!防患于未然啊!
事件一
1994年秋,深圳市妇儿医院发生轮状病毒感染爆发,
44名新生儿发病,15名儿童死亡。院长被判三年有期徒刑,副市长撤职。

1998年4月至5月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院1998年4月3日至5月27日,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。 深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万,首宗开庭案索赔金额达303万元
医院耗费了大量的人力、物力、财力,声誉严重受损,医院经营状况一落千丈

沧海一粟 发表于 2009-8-14 13:20

事件二 安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛
【事件回放】2005年12月11日10点左右,安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术,术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍,但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天,当护士拆开纱布时,他们才惊讶地发现,10名患者的眼睛都又红又肿——感染了!
12月12日下午,经过一番周折,这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,该医院经过检查后认定,由于感染严重,其中9名患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体切割手术。
    【深度分析】卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求,造成手术患者的医源性感染所致。

沧海一粟 发表于 2009-8-14 13:21

事件三2009年3月,天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重,造成不良社会影响。
经过调查,确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。
分析:
一是漠视工作要求,存在安全隐患。
二是责任意识淡化,管理工作松懈。
三是建筑布局不合理,基本条件不完善。
四是忽视医院感染防控工作,缺乏医院感染事件报告意识。
五是消毒及诊疗措施不当,存在严重医疗缺陷。

拙凌 发表于 2009-8-14 14:47

沧海老师,已经有了“医院感染纠纷与警钟长鸣”专栏。

沧海一粟 发表于 2009-8-14 19:55

4# 拙凌


不好意思,没注意到!因为昨天我在医院给大家解读《医院感染暴发报告与处置管理规范》后,忽然想到这个栏目。怪我粗心了。

阿牛 发表于 2009-8-17 21:10

“警钟长鸣”是非常有效的医院感染知识教育方式,多讲讲医院感染爆发事例比单一讲课记的更牢~~!效果更好!

chenjin 发表于 2009-9-9 10:19

应该设置警报级别,以应对突发事件的突如其来。
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