【通过病例学指南-12】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

999欣欣向荣

通过病例学指南第12弹：《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

病例讨论

一、病史介绍

基本情况：   男性，49岁   

主诉：左踝疼痛、活动受限4小时   

现病史：患者自诉于2018-1-22  08：30左右干活时不慎被铁架砸伤，伤后自觉左踝疼痛伴活动受限。首诊于当地医院，给予 “伤口包扎”，因该院条件所限，他人呼救护车将其送入我院。经急诊科明确初步诊断后，以“左踝开放骨折等”收入院。患者自受伤以来，无昏迷，无恶心、呕吐，无四肢抽搐及大、小便失禁。

二、入院检查

体格检查：

查体：T 36.2℃  P 85次/分 R 20次/分  BP 124/78mmHg。患者神志清楚，左踝内侧、左足可见一处长约20cm不规则开放伤口，深达骨折断端，骨折断端外露，出血明显，伤口污染重，皮温低，末梢血运差，感觉差，足趾活动差；右足拇趾背侧趾间关节可见一处长约3cm开放伤口，深达皮下，甲根与皮肤分离，甲下淤血；余肢体活动自如。

辅助检查：DR胸片正位:1、左足正斜位：左足跟骨、距骨骨折，断端错位，骨碎块分离，舟状骨皮质欠规则，骨折不除外；2、左踝CT+三维成像:左胫骨远端、后踝骨折；距骨、跟骨、舟状骨、外侧楔骨、骰骨骨折；踝关节脱位；局部软组织损伤。

实验室检查：

1、血常规：白细胞9.16×10^9/L，红细胞2.72×10^12/L，中性粒细胞比率81.3%。

2、炎性标志物：PCT：0.12ng/L，CRP：71.10mg/L，血沉：29mm/h。

3、分泌物培养及药敏结果：术前（1.22）分泌物培养阴性。

三、初步诊断：

1、左踝及左足开放伤口伴血管、神经、肌腱损伤

2、左距骨开放粉碎骨折

3、左后踝开放骨折

4、左跟骨开放粉碎骨折

5、左胫骨远端开放骨折

6、左足外侧楔骨开放骨折

7、左足骰骨开放骨折

8、左足舟状骨开放骨折

9、右足拇指开放伤口

四、诊疗经过：

1-2214:00入手术室行左距骨开放粉碎骨折经伤口复位空心钉内固定术,左跟骨开放粉碎骨折经伤口复位克氏针内固定术,左距舟关节开放脱位经伤口复位克氏针内固定术,左足开放伤口清创缝合术,左踝开放伤口清创缝合术,左足、左踝伤口VSD引流术,左胫距关节开放脱位经伤口复位克氏针内固定术,左后踝骨折闭合复位空心钉内固定术。手术用时5小时20分钟，术中出血300ml。术后收入病区行监护、吸氧等治疗；

1-23 左踝、左足VSD引流通畅，敷料少许渗出，足趾皮温低，末梢血运差，感觉差，足趾活动较对侧差；

1-25 日间给予左足换药，见足部外侧切口处少许渗血；

1-26 分泌物培养结果为溶血性葡萄球菌。

1-28 患者体温38℃，左踝、左足VSD引流通畅，敷料干燥，足趾皮温低，末梢血运差，感觉差，足趾活动较对侧差；拆除VSD，见创面局部组织发黑，少许渗出（取渗出物送培养），足底及足背颜色发黑，查足底及足背感觉缺失，考虑存在组织坏死。白细胞10.36×10^9/L，红细胞3.29×10^12/L，C反应蛋白122.50mg/L，降钙素原（免疫荧光法）0.12ng/mL，伤口分泌物培养结果回报示：溶血性葡萄球菌。给予补充诊断：左踝及左足伤口感染。向患者及家属告知检验结果，建议患者继续抗感染治疗。必要时行截肢术。1-29 白细胞10.56×10^9/L，C反应蛋白122.10mg/L，血沉55mm/h，红细胞3.26×10^12/L，血红蛋白103g/L，B型钠酸肽1360.00pg/mL，血红蛋白、白蛋白低，考虑为外伤失血所致，嘱其加强饮食营养；血沉、C-反应蛋白、全血肌红蛋白、B型钠酸肽等化验异常，考虑为外伤后机体应激反应所致，暂观察，不予特殊处理。患者创面渗出，体温异常，给予调整抗菌药物为头孢噻肟钠舒巴坦钠，观察体温等变化。向患者告知，远端血运差，感觉差，极有可能存在血管等损伤致后期远端肢体坏死，需行截肢等处理。

   1-30 17:00患者及其家属要求出院，前往外院继续住院治疗。

五、抗菌药物应用情况：

1.23-1.29 莫西沙星0.4g ivgtt Qd。（围术期未用抗菌药物）

1.29-1.30 头孢噻肟钠舒巴坦钠2.25g ivgtt Q12h。

六、问题：

1、开放伤口手术部位感染常见病原菌是什么？

2、创口和手术部位标本应如何采集？

3、怀疑伤口感染时抗菌药物应怎样选择？此患者预防性使用抗菌药物及抗菌药物选择是否合理？

七、学习资料

创伤后抗菌药物预防性使用专家共识.pdf (365.26 KB, 下载次数: 127)

2018-6-26 16:00 上传

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兰兔

希望我们的医生能上线认真学习

星火

1、开放伤口手术部位感染常见病原菌是什么？
阳性球菌金黄色葡萄球菌,阴性菌可能铜绿.
2、创口和手术部位标本应如何采集？
新鲜肉芽组织等,或血培养
3、怀疑伤口感染时抗菌药物应怎样选择？此患者预防性使用抗菌药物及抗菌药物选择是否合理？
克林霉素,三代头孢的曲松,预防一代或二代头孢.
本例应用莫西沙星不合适(错误).治疗选择的品种有问题,用法错误...

星火

转院与应用抗菌药物不当很大关系

ynosmile

路过学习，谢谢分享给大家。

丑帅何不在

学习了，谢谢老师分享。

小白天使

开放伤口手术部位感染常见病原菌是:感染的主要致病菌感染率由高到低排列次序为: 金黄色葡萄球菌 " 铜绿假单胞菌 " 大肠埃希氏菌 " 克雷伯氏菌 " 表皮葡萄球菌 " 阴沟杆菌 " 变形杆菌 " 枸橼酸杆菌 " 不动杆菌 " 溶血性链球菌 " 真菌。

zcf198272

学习了，谢谢老师的分享！

jaj

感染是个问题，同时也应该考虑血管损伤。组织血运差，免疫力低，必然出现坏死感染不好愈合。

戈壁胡杨

1.四肢开放伤口的多见阳性球菌，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，根据受伤环境常见阴性菌可能铜绿、大肠埃希菌。 2.开放伤在手术清洗创面后采集，术后感染以切缘新鲜肉芽组织。 3.开放污染严重的创伤抗菌药物使用时机，伤后应3小时内使用，术中超过半衰期的应当追加，品种宜选广谱覆盖。

jcyyhlb

学习了，谢谢老师们的回复。

999欣欣向荣

jaj 发表于 2018-6-27 08:38
感染是个问题，同时也应该考虑血管损伤。组织血运差，免疫力低，必然出现坏死感染不好愈合。

老师提醒的是，铁架砸伤、挤压伤患者周围组织及血管损伤严重，是造成伤口难以愈合及坏死的重要因素

snxmm77

希望我们的医生能上线认真学习

lyluoxiuhua

学习了老师们的分享建议！                    

jcyyhlb

学习，谢谢分享给大家。

999欣欣向荣

答案揭晓：

1、开放伤口手术部位感染常见病原菌是什么？

    开放伤口手术部位感染常见病原菌与受伤的环境、细菌数量、细菌毒力、伤口微环境和机体的整体情况密切相关。工业事故意外所致创伤，由于受伤环境复杂，不常见菌种会在相关设备上出现，伤口感染菌种类较多。该患者户外作业时，被铁架砸伤，左踝内侧、左足存在面积较大的不规则开放伤口，骨折断端外露，伤口污染重，易感的病原学种类较多，应规范采集病原学检验标本，明确感染的病原菌。

999欣欣向荣

2、创口和手术部位标本应如何采集？

此患者术前采集分泌物标本行病原学检验，结果阴性术后两次留取分泌物标本送检，结果为溶血葡萄球菌。此为凝固酶阴性葡萄球菌，广泛存在于环境物表中，多数不致病，少数为致病菌，因此此患者伤口分泌物培养的溶血葡萄球菌即可能是致病菌，也可能是定植或污染菌，鉴别的关键在于标本的采集是否规范。并且涂片可判断标本质量并且发现难培养的少见菌，建议在做伤口分泌物/脓液培养的同时做细菌革兰染色检查。

开放性伤口采集标本前，先用无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌，用无菌拭子先沾少量无菌肉汤或生理盐水，以保持标本的湿度，采集脓液及病灶深部的分泌物（尽量取化脓组织与正常组织交界处的脓汁或组织）置于无菌容器中，而瘘管则以无菌方法采集组织碎片，置于无菌试管中送检，应采集2个拭子，一个用于细菌培养，另一个用于涂片革兰染色。

采集过程中的注意事项：

1.首先要明确脓性标本是否为细菌感染引起，也依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体。这可结合标本直接涂片染色镜检来看标本中是否存在细菌。创伤标本如没有炎性细胞可能说明采集了表皮正常菌群，与疾病过程无关，应重新采集。
2.对大多数开放伤口，采集前应进行处理，除去表面定植菌群。
3.标本中的脓细胞可能是白细胞吞噬掉细菌后中毒而死亡的尸体。细菌被白细胞吞噬后，白细胞及死亡后的尸体释放出某些抑菌物质抑制了细菌的进一步繁殖。
4. 深部脓液内本来是厌氧菌生长，用常规有氧条件培养，细菌不会生长。
5. 标本中可能存在苛养菌或慢生长菌，但受接种的培养基、培养环境和培养时间等因素的影响，可能导致脓标本培养不出细菌。
6. 患者使用了抗菌药物，体内残余抗菌药物抑制了细菌的生长。
7. 标本采集、保存及送检过程方法不当也可能导致培养不出细菌。开放病灶和脓肿尽量去除表面菌落，用拭子在病灶活动区域或基底部采集标本，也可对渗出液做需氧培养，开放病灶不能做厌氧培养。
8.在采集标本时，应注意无菌操作，以防带入与感染无关的皮肤定植菌。
9.应尽可能在使用抗菌药物前采集标本，若患者在采集标本前已用抗菌药物，应在检验申请单上注明应用的抗菌药物，并在下次用抗菌药物前采集标本。为给后期治疗争取时间，急诊术中清创后应立即采集标本。10.标本采集后应在室温2h内送至微生物室接种处理，若不能及时送检，需氧培养的标本除对环境敏感的淋球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌等标本外，可保存在4 ℃冰箱中，但保存时间不超过24h。

999欣欣向荣

3、怀疑伤口感染时抗菌药物应怎样选择？此患者预防性使用抗菌药物及抗菌药物选择是否合理？

   开放性骨折与一般骨折不同，它不仅合并感染，还常伴有不同程度的软组织或骨组织缺损，病理变化复杂。因此，在处理损伤程度较高且伤口污染严重和多发骨折的患者时，首先要严格清创，彻底有效地清除污染严重的坏死组织，适时闭合伤口是控制开放性骨折感染的基本措施。

此患者创伤4h后入院，存在清创不及时的问题，患者在干活时被铁架砸伤，其受伤部位血运差、伤口污染重等多方面原因导致感染风险较高。该患者手术用时5小时20分钟，围术期未使用抗菌药物，也可能是术后感染的一个因素。

获得可靠的病原学标本后，常规应根据药敏结果选用抗菌药物，尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌。由于氟喹诺酮类抗菌药物对骨折愈合可能有不良影响，在Ⅲ型开放性骨折中甚至增加感染的风险，患者治疗过程中选用莫西沙星是不合理的。

wangjun771107

谢谢老师的分享，学习了。

yanziym

学习了，又长知识了，谢谢