肖永红教授：要关注抗革兰阳性菌药物的特点
北京大学第一医院 肖永红抗革兰阳性菌药物大体可以分为广谱抗菌药物和窄谱抗阳性菌药物。临床分离细菌对广谱抗菌药物耐药明显，但部分药物对个别细菌仍有抗菌效果。窄谱抗革兰阳性菌药物品种不断增加，但产品各有特点。按照卫生部相关抗菌药物管理规定，大部分窄谱抗革兰阳性菌药物都属于特殊使用类别，必须严格执行管理规定，特别是新型药物的滥用必须加以纠正。
革兰阴性菌一般对万古霉素耐药
糖肽类抗菌药物：包括万古霉素、去甲万古霉素、替KAO拉宁。这类药物为大分子结构，口服不吸收，需要静脉注射给药。万古霉素为这类药物的经典代表，也是抗耐药阳性菌的一线药物。万古霉素对几乎所有的革兰阳性菌具有抗菌活性，包括凝固酶阳性或阴性葡萄球菌、各种链球菌、肠球菌、棒杆菌、厌氧球菌和单核细胞李斯特菌。革兰阴性菌一般对万古霉素耐药。
迄今为止，我国临床分离的革兰阳性菌中只有肠球菌发现少量耐药菌株。卫生部全国细菌耐药监测网结果表明，肠球菌耐药率在3%以下，尚未在葡萄球菌、链球菌发现耐药菌株。万古霉素临床治疗效果与给药剂量有关，每日用量可以分2～3次给药。去甲万古霉素为我国自行研制的糖肽类抗菌药物，抗菌活性与万古霉素基本相似。替KAO拉宁分子量较大、血清蛋白结合率高、消除半衰期长，临床研究与应用的经验较少。
利奈唑胺上市前后就发生了肠球菌耐药
利奈唑胺：第一个上市的恶唑烷酮类抗菌药物，为化学合成抗菌药物，作用于细菌蛋白质合成的早期发挥抗菌作用。本品对革兰阳性球菌有强大的抗菌活性，对革兰阴性菌无抗菌作用，抗菌谱基本和万古霉素相似。本品口服后能迅速而完全吸收，广泛地分布在体内，消除半衰期为5～7小时。
利奈唑胺主要适用于治疗耐药革兰阳性细菌引起的各种感染，包括社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、皮肤软组织感染和耐药肠球菌感染等。利奈唑胺正常人体耐受性良好，有关不良反应已有报道，包括较为常见的血小板减少与全血象降低反应、周围神经炎、乳酸性酸中毒等。用药期间应避免食用高酪酸食物，以免发生血清加压素样反应。
利奈唑胺是全新的化学合成抗菌药物，上市前后就发生了肠球菌耐药现象。这与本品抗菌靶位单一可能有关。为此临床应该避免长期单一使用该品种，延长该类药品临床使用寿命。
体外葡萄球菌对夫西地酸极易耐药
夫西地酸：即褐霉酸，阻断细菌蛋白质的合成发挥抗菌作用。本品对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌有高度的抗菌活性，对产酶金葡菌、耐甲氧西林葡萄球菌也有很好的抗菌作用，对其他革兰阳性球菌均缺乏抗菌作用。体外葡萄球菌对本品极易产生耐药性，宜与利福平、大环内酯类抗菌药物等联合应用。夫西地酸既可口服，也可静脉注射给药；单独使用可用于治疗葡萄球菌属所致各种轻症感染；联合其他药物可用于肺部感染、骨髓炎、败血症、细菌性心内膜炎、骨关节感染等严重感染。
其他抗阳性菌药物：链阳霉素、达托霉素等是近年来在国外已经上市的药物。前者为两种药物的复合物，主要针对葡萄球菌、屎肠球菌等具有确切活性。由于其有严重骨骼肌副作用，临床应用后受到限制。后者为脂肽类抗菌药物，抗菌谱与万古霉素相似，通过干扰细菌细胞膜完整性发挥抗菌作用。由于其在肺泡表面活性作用下迅速失活，临床只用于血液感染、皮肤软组织感染治疗，对肺部感染无效。
广谱抗菌药物的抗阳性菌作用：除了上述主要针对革兰阳性菌药物外，还有许多可以用于阳性菌感染的广谱抗菌药物，如耐酶青霉素、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素，它们对于甲氧西林敏感葡萄球菌具有强大抗菌作用，对这类细菌感染治疗效果疗效确切。第三代头孢菌素对链球菌具有强大的抗菌活性，治疗这类细菌感染效果优于上述各种药物。青霉素G对化脓性链球菌仍据确切抗菌效果，临床可以用于蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎等链球菌感染。部分喹诺酮类药物对肺炎链球菌也具有抗菌作用，耐药菌株少见，不失为社区呼吸道感染的良好选择。革兰阳性菌对大环内酯类、克林霉素类耐药较为严重，临床不宜选择用于治疗革兰阳性菌感染。
卫生部全国细菌耐药监测网 看看，有些收获，对临床有帮助 内容很新，已学习了，我局的我国要尽早建立抗生素监测网和耐药监测网。
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