SIFIC辩论赛：灭菌or清洁｜外科手消毒是否必须使用灭菌毛巾/纸巾干手
本帖最后由 鱼儿飞 于 2018-5-8 22:21 编辑作者 整理：丁韧灭菌or清洁
外科手消毒过程中，是否必须使用灭菌毛巾/纸巾进行清洁洗手后的干手？
整理：丁韧（安徽省芜湖市第二人民医院）审核：刘聚源（北京医院）【前言】
自1889年德国医生Furbringer倡导手术者术前刷洗手臂进行消毒以来，术前手消毒经历了漫长的历史变革和进步，曾经在临床沿用多年的先刷再泡的外科手消毒方法已被淘汰，目前普遍执行的是WS/T313-2009 《医务人员手卫生规范》中免冲洗手消毒方法，即先清洁洗手再手消毒。
传统的肥皂、酒精亦是被各种各样的抗菌皂液、手消毒剂取而代之；既然目前使用的外科手消毒剂可以保持持久抗菌活性达到外科手消毒效果，那么清洁洗手后还需要使用灭菌毛巾/纸巾干手吗？这是一个经过深入思考后，提出的具有颠覆性的问题，也可以说是对国家规范的挑战。
下面，笔者便带领大家走进2017年第一期辩论赛——“外科手消毒过程中，是否必须使用灭菌毛巾/纸巾进行清洁洗手后的干手？正方论点：
外科手消毒过程中，必须使用灭菌毛巾/纸巾进行清洁洗手后的干手 一、依据之规范篇：2009年12月1日开始执行的WS/T313-2009 《医务人员手卫生规范》，具体内容如下：5.2 外科手消毒设施5.2.7 应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。二、依据之产品使用篇：某外科洗手消毒法之步骤2：按“标准洗手法”搓擦双手1分钟，用洁净流动水自手、上臂至肘部淋下，冲净，用无菌小毛巾自手向肘部方向擦干。 三、依据之论坛讨论篇：利用SIFIC论坛进行“手术室干手”关键字进行搜索，对回帖进行数据统计，统计结果如下：共计检索到主题88贴，其中使用灭菌毛巾/纱布／纸巾进行清洁洗手后的干手共67帖、交叉使用2贴、交流电式干手器1贴、使用非灭菌干手纸4贴、无关内容13贴。去除无关回帖后，有90.5%医院使用灭菌毛巾纱布/纸巾。 (注：根据论坛回帖，文中“交叉使用”的含义是一次性干手纸和灭菌小毛巾交叉使用，即二者皆可) 四、依据之感控书籍和文献篇：1、感控书籍胡必杰教授等主编的《SOP 医院感染预防与控制标准操作过程》、《SIFIC 医院感染预防与控制操作图解》关于医务人员外科手消毒标准操作规程的内容：干手物品及其盛装容器一人一用一清洗一灭菌。2、感控论文（1）外科洗手是先用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂进行刷洗，来消毒皮肤上的各种污渍，然后用消毒剂作皮肤消毒，但皮肤消毒仅能清除皮肤表面的细菌，并不能杀灭隐藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌可以逐渐移至皮肤表面，同时由于医生洗手的熟练程度、方法、时间均影响洗手的效果。所以在进行手及手臂的洗手后，必须使用灭菌后的毛巾或纸巾擦拭双手。最后，戴上消毒灭菌好的橡胶手套和穿无菌手术衣才能进行手术，以防止细菌污染手术切口。（2）张世梅等认为外科洗手消毒是外科手术过程中十分重要的操作过程。其目的是清除手术人员指甲、手和前臂的污物和暂居菌。将常居菌减少到最低程度、抑制微生物的快速繁殖、防止细菌从术者手部上转移到手术部位的方法之一：在外科洗手的过程中使用无菌巾干手。3、参考文献胡必杰，郭燕红，高光明，刘荣辉.《SOP 医院感染预防与控制标准操作过程》（参考版）.上海：上海科学技术出版社，2010：107.胡必杰，刘荣辉，刘滨，江佳佳.《SIFIC 医院感染预防与控制操作图解》.上海：上海科学技术出版社，2015:12-13.张梅.分析外科洗手后两种干手处置的手卫生监测.中国社区医师，2016，32(20):158.张世梅.外科手消毒方法的研究进展,全科护理，2016,9(7):1957-19
五、依据之医疗安全篇：外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用灭菌毛巾/纸巾与非无菌的物品比较，既可以进一步减少手部细菌量，又可强化医生无菌意识，从而保障医疗安全。
反方论点外科手消毒过程中，可以不使用灭菌毛巾/纸巾进行清洁洗手后的干手
一、 依据之外科手采样标准篇外科手消毒分为两步，第一步是洗手，第二步是消毒。在用流动水和洗手液洗手后，手部并不是无菌的状态，因为流动水和手部皮肤都不是无菌的，洗手后需要用手消毒剂进行消毒，而且《医务手卫生规范》中，外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2，连消毒过的手都允许有菌落数生长，那为何洗手后必须要用灭菌毛巾/纸巾呢？所以认为在清洁洗手后可以不使用灭菌毛巾/纸巾进行干手。
二、依据之文献篇庄闪花在“1 mL洁芙柔消毒凝胶的消毒效果观察”中证实“随机抽取的1瓶开启后第30天的消毒凝胶对CRAB、MRSA、产ESBLs大肠埃希菌、CRPA作用1、3、5 min后的细菌杀灭率均为100%”，而且消毒液可以自然干燥，即使没有干手的步骤，也可以达到外科洗手效果。
参考文献：庄闪花，戴良红，张丽，等. 1 mL洁芙柔消毒凝胶的消毒效果观察. 中国感染控制杂志，2016，15（2）：130-134.
三、依据之规范篇WS/T313-2009 《医务人员手卫生规范》中唯一的干手时刻是在清洁洗手之后，而清洁洗手后明确写道“使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3”，这里的“干手物品”未明确必须为“灭菌巾”；而下文关于外科手消毒过程中若采用“冲洗手消毒方法”进行消毒时，应“使用无菌巾彻底擦干”。因此，按照这样的行文逻辑，若是在“清洁洗手后”要求用灭菌巾进行干手，应像直下文一样明确写为“灭菌巾”而不是“干手用品”了（请读者仔细阅读这一段，比较烧脑）。洗手后依旧需消毒双手，使用合格的手消毒剂完全可以达到消毒效果，故没有必要用灭菌巾干手。
四、依据之论坛讨论篇SIFIC论坛中的帖子：外科手消毒中不需灭菌毛巾干手
http://bbs.icchina.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=173046&fromuid=364 (出处: 上海国际医院感染控制论坛)其中楼主以及44、45楼、82楼、92楼等几位老师既有论点论据，又有实际工作以及采样监测做支撑可以不用灭菌毛巾/纸巾进行清洁洗手后的干手（欢迎大家点击链接，跟帖评论）。
【小结】新年第一趴，2017年1月份的辩论赛，在经验丰富的正方队和新手集结但是斗志昂扬反方队的唇枪舌剑中顺利落下帷幕。
虽然支撑反方观点的规范、文献、统计数据较少，但理不辨不明，万物皆有变化，时代在发展，学术在前进，任何标准和规范的制定前提都是适用于某一时间段或年代的产物，仍需与时俱进，不断更新和完善。正因如此，我们才有勇气去质疑。
其实有部分的医疗机构在实际工作中已经采用普通干手纸进行干手，只是尚无足够的循证依据。
辩论赛就是一个学习和提高的过程，这场辩论为我们下一步的调查研究提供了思路，兴许不久就会有成果哦！不知道小伙伴们，您的选择又是什么呢？最后要感谢SIFIC平台，感谢主持人！感谢所有的辩友！让我们在学习中成长！祝大家新的一年里“百尺竿头，更进一步”
【小调查】
有的时候比较迷信规范的要求。。。{:1_1:} 三、依据之规范篇
WS/T313-2009 《医务人员手卫生规范》中唯一的干手时刻是在清洁洗手之后，而清洁洗手后明确写道“使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3”，这里的“干手物品”未明确必须为“灭菌巾”；而下文关于外科手消毒过程中若采用“冲洗手消毒方法”进行消毒时，应“使用无菌巾彻底擦干”。因此，按照这样的行文逻辑，若是在“清洁洗手后”要求用灭菌巾进行干手，应像直下文一样明确写为“灭菌巾”而不是“干手用品”了（请读者仔细阅读这一段，比较烧脑）。洗手后依旧需消毒双手，使用合格的手消毒剂完全可以达到消毒效果，故没有必要用灭菌巾干手。
好像都有一定的道理。。。
感控管理的规范有时候真的让人有点，你懂的。。。 感谢分享，学习了 路过学习，谢谢分享给大家！ 学习了，谢谢老师分享 路过学习，谢谢大家分享！ 感谢分享，个人也觉得洗手的水都不是无菌的，为何干手的纸要无菌的呢，只要是清洁的就行了，重要的是合格的手消毒剂和规范的手消毒方法。 有些规范定的模糊，让人不能肯定怎样做才是对的。 个人赞同反方的观点，但是，现在必须执行国家规范，期待国家规范的修订。。 不做要求，我们使用消毒级别的干手纸.最后要用手消毒液消毒手。
外科手消毒第一步是清洁，同意8楼的意见。 1848093589 发表于 2018-5-9 09:08
感谢分享，个人也觉得洗手的水都不是无菌的，为何干手的纸要无菌的呢，只要是清洁的就行了，重要的是合格的 ...
恩恩，有道理！！！ 1848093589 发表于 2018-5-9 09:09
有些规范定的模糊，让人不能肯定怎样做才是对的。
其实消毒的就好{:1_1:} guoli2008 发表于 2018-5-9 09:11
个人赞同反方的观点，但是，现在必须执行国家规范，期待国家规范的修订。。
辩论赛存在的意义就在此{:1_12:} 拈花一笑笑 发表于 2018-5-9 09:22
不做要求，我们使用消毒级别的干手纸.最后要用手消毒液消毒手。
很不错的做法 在我院是有两种干手纸的，一种是普通科室用的，一种是手术室专用的灭菌干手纸，当然这个价格也很贵些哟。 我还是赞成正方观点{:1_14:}{:1_14:} 支持8楼的观点{:1_1:}
路过学习，谢谢老师分享！
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