手术室医院感染控制考核标准
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手术室医院感染质量考核查检表
考核项目及要求分值考核要点及评分方法
一、医院感染资料管理 1.医院下发的医院感染管理资料专人保存，并组织学习。10少一份或缺1次扣1分
2.每月按医院感染管理查检表进行考核，有持续改进措施并记录
二、科室人员积极参加医院举办的医院感染知识教育，并组织本科室医院感染知识培训，每季度1次10比规定人数少1人扣0.5分，科室培训记录,少1次扣1分
三、循环风动态消毒机每季度对滤网进行清洁一次，有日常消毒登记，洁净手术室空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求，记录详实10发现不清洁一次扣1分，少记录1次扣1分
四、每季度进行环境卫生学、消毒灭菌效果监测，对不合格项有原因分析、整改措施落实情况记录101次不合格扣1分
五、无菌物品、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理20
1.压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒和清洁的器具物品须分类、分柜、分室存放，有效期内使用10发现混放一次扣1分
2.使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性医疗用品和消毒药械,一次性使用医疗用品严禁重复使用10发现1次过期产品扣2分、一次复用不得分
六、手术室管理40
1. 建筑布局合理，区域划分明确，标志明显，符合功能流程4一处不合理扣1分
2. 进入手术室者按要求规范着装换拖鞋、更换专用工作衣、戴工作帽、一次性医用外科口罩；限制进入手术间的人数41项做不到扣1分
3.可复用手术器具统一交消毒供应中心进行清洁、消毒、包装、灭菌等，外来医疗器械、植入物经消毒供应中心统一清洗、灭菌处理，经生物监测合格后方可发放使用。4检查发现一次不洁净扣2分，发现1次做不到扣1分
4.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌；刷手刷一人一用一灭菌4一项做不到扣1分
5.认真执行科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施，手卫生制度；手卫生知识知晓率、正确率100%，对手卫生依从性实施监管8一项做不到扣1分
6.抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术；急诊手术按感染手术对待:手术结束后对手术间实施终末消毒4一次做不到扣1分
7.麻醉用具定期清洁、消毒，接触患者的非一次性使用医疗用品应一人一用一消毒或灭菌 ，消毒后的喉镜存放置于清洁消毒后的密闭容器内4一项做不到扣1分
8.实施职业安全防护各项措施、所需的防护用品、职业暴露处理用品配备齐全，操作规范4发现1次不符合要求扣1分
9.医疗废物分类收集，医疗废物与生活垃圾不得混放,置于符合要求的容器和包装袋内，锐器用后放入锐器盒内，一用一废弃，医疗废物袋不做它用，登记资料齐全，保存4年4分类不清发现1次扣2分，包装袋、锐器盒1次不符合要求扣1分，它用一次扣1分
七、无医院感染暴发流行和严重医院感染事件造成重大影响者不得分
八、高质量按时完成各项临时性任务完成不及时扣1分，完成1项奖2分
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路过学习了，谢谢老师分享。 学习了，谢谢老师分享 路过学习正好用上，谢谢老师分享。 正需要学习这方面内容，谢谢老师了。 考核项 目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
净化管理 1、手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员必须经批准，并应控制人数，以控制“尘源”。
2、空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。
3、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。
4、手术间温度、湿度、压差等各种参数符合GB-50333的要求，有记录。
5、锁气室的两侧的门不可同时开放，手术时手术间的门保持关闭状态。
6、感染手术与无菌手术严格分开。
7、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋。
8、连台手术应保证足够的自净时间。 现场查看
看资料 16分 一处
不符合
扣2分
消毒
灭菌
管理 1、无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。容器开启时注明日期、时间。
2、纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，按照要求放置化学指示卡。
3、重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统一回收处理。科室自行处理的硬镜，按照酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌的程序进行，并遵循《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。
4、被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体，以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理。
5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管道等一人一用一消毒或灭菌。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
6、外来医疗器械（植入物）使用管理规范，六项指示卡黏贴于病历上。
7、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。手术部位碘伏消毒2遍，应在手术野及其外扩展≥１５ｃｍ，由内向外擦拭。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。
9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理，定期维护保养，有记录。
10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。
11、室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁和消毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。
12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。
13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。 现场查看
看资料
提问 26分
一处
不符合
扣2分
手卫生
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。
2、规范配置与使用手消毒液，出库单顺序归档。
3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种洗手液的标准。
4、现场查看手卫生依从性执行情况。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲和假指甲。
7、连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消毒。 现场查看
提问 14分 一处
不符合
扣2分
一次性
医疗用品
医疗废物
1、一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、一次性医疗用品（如针管、麻醉呼吸管路等）无重复使用现象。
3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重量和数量记录。
6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
7、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看
看资料
提问 14分 一处
不符合
扣2分
医院感染
监测 1、有重点部位、重点环节、危险因素评估，有针对性防控医院感染的具体措施并落实。
2、定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测，定期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌效果进行监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法。
3、应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续质量改进。 现场查看
看资料
提问 6分 一 处
不符合
扣2分
组织
管理
1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。
2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看
提问 4分 一 处
不符合
扣2分
在职
教育
1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。
2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。
3、有科室年度医院感染知识培训计划。
4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 现场查看
看资料
提问 8分 一 处
不符合
扣2分
职业
防护
1、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。
2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。
3、配备必要的防护用品和防护设施，如洗眼器等。掌握职业防护分级原则进行适度、适时防护。
4、正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。
5、参加手术的人员必须佩戴外科口罩，不得穿露趾鞋。
6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 现场查看
提问 12分 一 处
不符合
扣2分 已下载学习，谢谢老师分享 谢谢老师分享...学习了 我们医院暂时还没有洁净系统，先下载学习，以后一定用的上，谢谢！ 谢谢老师分享...辛苦了 谢谢老师，下载学习了 已下载学习，谢谢老师分享 谢谢分享。。。。。。。。。。。。。 学习了，谢谢老师的分享！ 已下载学习，谢谢老师分享 区一医院 发表于 2018-5-30 16:03
考核项 目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
点赞！！！值得借鉴学习。{:1_17:}
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