【官微已推送2018-4-16】刘燕瑜：一项关于ICU物表多耐的多中心研究
感控笔记丨刘燕瑜：一项关于ICU物表多耐的多中心研究讲者：刘燕瑜整理：张红健（江苏省启东市人民医院）审稿：王莉王超来源：SIFIC2017全国感控年会
编者按：多重耐药菌(MDROs)感染问题日益突出，WHO在2017年公布了急需研发新型抗生素的重点病原体清单：包括耐碳青酶烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）（以上为优先级）及耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） （以上为高迫切度）。
MDROs感染后导致患者病死率高，住院时间延长，诊疗费用增加，抗菌药物不良反应的风险增加，乃至成为传染源等严重的后果产生。如何切断MDROs的传播途径，降低MDROs的感染率？今天我们为你带来北京佑安医院感染管理处刘燕瑜老师关于主题为“多中心统一的环境清洁消毒措施对重症监护病房物体表面多重耐药菌检出率的影响”研究报告。
研究背景：ChinaNet2016年报告显示肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率变迁从2005年到2016年呈逐年上升的趋势。不动杆菌对美罗培南的耐药率达到71%，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率达到28.7%。多重耐药菌增加的主要原因是由于抗菌药物不合理使用和MDROs交叉传播。控制多重耐药菌传播的集束化措施包括手卫生、接触隔离、减少设备共用、环境清洁、医院感染的组合预防（导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性尿路感染等）、主动监测细菌培养、抗菌药物管理等。
有研究报告显示加强医院环境清洁消毒，MDRO的感染率平均可降低40%,在多重耐药菌的传播中，做好MDRO患者周围环境的清洁消毒至关重要。2017年1月《柳叶刀》中的论文研究显示： 污染的医疗机构环境表面是获得病原体感染的重要来源。强化终末清洁可以减少MRSA、VRE、艰难梭菌（CD）、MDR-不动杆菌发病率的10%~30%。
研究目的：了解医院ICU病房患者和周围高频接触物体表面MDRO污染情况，以及采取统一的环境清洁消毒措施后MDRO的清除效果。
研究对象：北京7家三级医院ICU的患者和周围高频接触物体表面为研究对象，2015年4月以前执行各中心原有的环境清洁措施；检测为干预前的结果，2015年4-10月执行统一的环境清洁措施，2015年10月进行检测，为干预后的结果。
技术路线：新制定的环境清洁措施:
[*]人员：保洁人员在医务人员指导下负责除诊疗设备与仪器以外的所有环境物体表面的日常清洁与消毒及终末清洁和消毒，护士负责诊疗设备与仪器的环境物体表面的清洁与消毒；
[*]物表和地面的清洁消毒：床单位物体表面和仪器表面每天用季铵盐类消毒湿巾擦拭2次，地面每天用250mg/L含氯消毒剂拖拭2次，当物体表面被血液、体液或分泌物污染后，立即进行吸附后清洁消毒；
[*]终末消毒：多重耐药菌感染患者出院、转科、死亡等离开后，病房用500mg/L含氯消毒剂对地面和物体表面进行消毒。
结果与讨论：一、研究结果显示：1、患者和环境MDROs筛查阳性结果比较注：Ecoli：大肠埃希菌、KPN：肺炎克雷伯菌、ABA/PAE：鲍曼不动杆菌/铜绿假单胞菌、VRE :耐万古霉素肠球菌干预前后的MDRO的种类分布是不一致的，干预后明显特征是KPN增加，MRSA的减少，ABA/PAE增加，患者MRDO定值筛查检出的种类特征和近年来我国细菌耐药的监测数据趋势一致。
2、各高频率接触物品表面MDRO检出情况高频接触的8个物品表面在干预后MDRO检出情况都有不同程度的下降，其中监护仪面板、呼吸机管路、袖带、吊塔/床头桌的下降显著，有统计学意义。干预前后明显降低的表面多位医务人员接触的物体表面，而变化不明显的多为患者和家属接触的表面。国外研究提示，日常清洁后1小时，住有MDRO感染患者的病房，53.8%的高频接触物体表面检出至少1种MDRO。
因此，环境清洁措施应更为强调患者和家属的手卫生、患者接触的表面清洁消毒的频率也应该多于医务人员接触的表面。
3、各高频接触表面MDROs种类和数量清洁措施干预前后效果差异显著，多重耐药菌的数量从127株降至72株，其中MRSA和VRE下降明显，ABA有下降但不明显。KPN在环境中的检出并没有随患者检出的增加而有明显的变化，在相同的患者MDRO的传播负担下，环境清洁措施对MRSA有效，而对于KPN、ABA等似乎没有明显的作用。澳大利亚学者对ICU高频接触表面进行采样检测，结果发现即使采用含氯消毒剂进行消毒，仍然有52%的样本检出MDRO，问题在于含氯消毒剂的效果不够还是消毒的频次未达到？
近期研究表明：紫外线联合季铵盐类消毒剂相较于含氯消毒剂进行终末消毒，感染风险更低。
二、本研究局限性
[*]在于通过统一环境清洁措施，评估措施实施前后的效果，虽然没有进行随机对照分组，但是干预前后患者的主动筛查的阳性检出率分别为93.75%，93.47%（P=1.00）,可以认为对于环境的多重耐药菌的传播负担一致，干预前后可以进行比较。
[*]对患者的鼻前庭和肛门以及患者周围高频接触物体表面进行采样，用的是生物梅里埃公司的显色培养基进行培养，但主动培养基的鉴定结果可靠性需要评估。
[*]在评估环境清洁措施的有效性没有对于患者医院都获得性MDRO的结果进行评估，有待进一步的研究。
[*]下阶段的研究重点
[*]对采集的标本进行MALDI-TOF MS质谱鉴定、质谱同源性分析，对所有的标本进行PFGE脉冲场凝胶电泳同源性分析，评价质谱同源性分析的可靠性。
感悟：医疗机构阻断多重耐药菌的传播，降低多重耐药菌的感染，除了合理使用抗菌药物以外，环境清洁措施应更为强调患者和家属的手卫生，患者接触的表面清洁消毒的频率也应该多于医务人员接触的表面。在今后的工作中还可以尝试采用紫外线联合季铵盐类消毒剂进行终末消毒，与含氯消毒剂消毒进行研究比较。
关注手卫生，清洁消毒 ，无菌技术操作，物品专用减少传播。 多做院感科研，循证指导。 有研究报告显示加强医院环境清洁消毒，MDRO的感染率平均可降低40%,在多重耐药菌的传播中，做好MDRO患者周围环境的清洁消毒至关重要。2017年1月《柳叶刀》中的论文研究显示： 污染的医疗机构环境表面是获得病原体感染的重要来源。强化终末清洁可以减少MRSA、VRE、艰难梭菌（CD）、MDR-不动杆菌发病率的10%~30%。
重视物表的清洁消毒，努力切断传染源。防控多耐！！！ 季铵盐属于低水平消毒剂，对结核杆菌和细菌芽孢无效，可以用于多重耐药菌患者的环境表面的消毒？
关注手卫生，清洁消毒 ，无菌技术操作，物品专用减少传播。 学习了，谢谢老师了。 是的，环境清洁消毒太重要了，但是，我们这里做的不好，后勤部门管理不到位，我们院感科直接管理又力不从心，难啊。。 学习了，谢谢老师了。 学习了，谢谢老师了。手卫生、环境清洁消毒说着容易做着难 guoli2008 发表于 2018-4-25 09:07
是的，环境清洁消毒太重要了，但是，我们这里做的不好，后勤部门管理不到位，我们院感科直接管理又力不从心 ...
同感，另有疑问，关于涉及医嘱已下隔离医嘱和执行，但相应特殊护理费用能收费？ 我们医院ICU鲍曼耐药的多，这位老师说干预后反而增加了{:1_10:} 控制MDROs，清洁患者周围环境是关键点，手卫生是重要环节。 环境清洁消毒太重要了，学习了，谢谢老师了。 谢谢老师分享，学习了 这样的研究对临床有比较务实的指导价值！希望让大大降低多重耐药菌的检出率 环境清洁消毒到位说说容易，其实在我们国内太难了，保洁工人基本都是没文化的，物业公司监管不力，科室又认为保洁是物业的事。我们院感科培训、督导起到的作用微乎其微。{:1_10:} 医疗机构阻断多重耐药菌的传播，降低多重耐药菌的感染，除了合理使用抗菌药物以外，环境清洁措施应更为强调患者和家属的手卫生，患者接触的表面清洁消毒的频率也应该多于医务人员接触的表面。
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