本帖最后由 心怀感恩 于 2018-4-12 08:24 编辑
十、答案揭晓 1、该患者梅毒的诊断是否成立？分期？ 梅毒分期: 一期梅毒（如感染部位溃疡或硬下疳） 、二期梅毒（包括但不仅限于皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变）和三期梅毒（如心脏病变或树胶肿）。缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒[1]。该患者否认既往感染梅毒病史，否认典型流行病学史，也无梅毒感染临床症状和体征，但是该患者两类梅毒血清学检查均呈阳性，即非梅毒螺旋体试验（RPR）+梅毒螺旋体试验 (TPPA)均为阳性，即可诊断该患者为潜伏梅毒（隐形梅毒）[2]。 2、请结合该病例讨论妊娠合并梅毒的临床诊治特点。 妊娠合并梅毒属高危妊娠，梅毒对妊娠危害严重，梅毒螺旋体可以通过胎盘传染给胎儿。因此，对所有孕妇均应在首次产检时（妊娠前三个月）行梅毒血清学筛查。妊娠合并梅毒以潜伏梅毒多见，诊断强调血清学筛查[3]。 妊娠合并梅毒治疗原则为及早、足量、规范治疗，治疗方案同非妊娠期，以青霉素治疗为主，但禁用四环素、多西环素，治疗有双重目的，一是治疗孕妇梅毒，二是预防或治疗先天梅毒。在孕早期治疗有可能避免胎儿感染，在孕中、晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问或此次检查发现梅毒有活动征象的患者，应再接受一个疗程的治疗[2-4]。我国梅毒诊疗指南[2]对妊娠期梅毒推荐在妊娠早3个月和妊娠末3个月各进行1个疗程的抗梅毒治疗。 该孕妇在我院初诊化验检查提示RPR 1:16，TPPA +，后予头孢曲松钠500 mg，肌内注射，1次/d，共10 d。然而，在治疗方面，指南强烈推荐首选苄星青霉素[5]，对于青霉素过敏者，可行青霉素脱敏后再用青霉素治疗，脱敏无效可选用头孢类抗生素或红霉素治疗[3]。此外，该患者孕38+4周时入院待产，在无其他产科指征的情况下选择剖宫产作为分娩方式，其实在《妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识》[3]中推荐分娩方式根据产科指征确定即可，妊娠合并梅毒，不论是否进行抗梅毒治疗，均非剖宫产指征。 对于分娩前已接受规范抗梅毒治疗的产妇，治疗反应良好并且排除胎儿感染的可以母乳喂养[4]。 3、妊娠合并梅毒孕妇的随访？ 早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体试验转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50％患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性[3]。 妊娠梅毒治疗后，对高危人群或梅毒高发地区孕妇需要在分娩前应每月行非螺旋体试验，以发现再感染和监测治疗效果[1]，抗体高滴度患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。低抗体滴度（如VDRL≤1：2，RPR≤1：4）患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降常不明显，只要治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗[3]。 梅毒孕妇妊娠期监测很重要，尤其在孕24～26周超声检查，注意胎儿有无先天性梅毒征象，包括：胎儿肝脾大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等[4]。 十一、延伸阅读 妊娠合并梅毒患者分娩后新生儿的随访，因非螺旋体或螺旋体IgG 抗体可通过胎盘途径传递给胎儿，使新生儿梅毒血清学检查阳性结果解释变得复杂。决定新生儿是否需要检查和治疗主要依据以下因素：（1）母亲梅毒；（2）母亲梅毒治疗情况；（3）新生儿出现梅毒的临床、实验室、影像学表现；（4）同一实验室母亲和新生儿梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度差别。新生儿可能有以下4种情况[1, 3]： | 分类 | | | | | 体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度 | 母亲在怀孕前得到恰当治疗，②孕期和分娩时非螺旋体试验抗体滴度稳定地维持在低水平(VDRL≤1：2，RPR≤1：4) | 无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测，也无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗：苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次。 | | 体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度 | 已经在分娩前1个月恰当治疗者，②经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度降低超过4倍，③晚期潜伏梅毒血非螺旋体试验抗体滴度维持在低水平，④孕妇无梅毒复发或再感染证据者 | 无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。上述婴儿也可选择单纯观察或以下治疗：苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次。 | | 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度 | 患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者，②分娩前1个月内开始梅毒治疗者，③妊娠期应用非青霉素疗法治疗者，④经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度未获预期降低或升高者，⑤缺乏充分抗梅毒治疗证据者。 | 新生儿检测包括：脑脊液检查，长骨x线检查，血液常规检查。上述检查诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿需要进行以下治疗：方案1：水剂青霉素，出生7 d内，5万U／kg，每12小时1次，静脉滴注；出生7 d后，5万U／kg，每8小时1次静脉滴注；连续10 d。方案2：普鲁卡因青霉素，5万U／kg，1次／d，肌内注射，连续10 d。方案3：苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次。 | | 诊断或高度怀疑先天性梅毒的依据：①先天性梅毒的临床症状和体征，②从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体，③体液抗梅毒螺旋体IgM抗体(+)，④婴儿血非螺旋体试验抗体滴度较母血增高>4倍。 |
| 对诊断或高度怀疑先天性梅毒患儿的检查项目：脑脊液检查；血常规检查；根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。对诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿按先天性梅毒治疗。治疗方案：方案1：水剂青霉素，出生7 d内，5万U／kg，每12小时1次，静脉滴注；出生7 d后，5万U／kg，每8小时1次，静脉滴注，连续10 d。方案2：普鲁卡因青霉素，5万U／kg，1次／d，肌内注射，连续10 d。 |
参考文献 [1] 樊尚荣，梁丽芬. 2015年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南(续)——梅毒的诊断和治疗指南[J]. 中国全科医学,2015(27):3260-3264. [2] 中华医学会皮肤性病学分会性病学组，中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会. 梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014) [J]. 中华皮肤科杂志,2014,47(5):365-372. [3] 樊尚荣. 妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2012,47(2):158-160. [4] 沈铿，马丁，狄文，等. 妇产科学[M]. 第1版.北京:人民卫生出版社,2015.281-283. [5] 薛如君，张锡宝. 中外最新梅毒指南的解读、比较及更新内容[J]. 皮肤性病诊疗学杂志,2017(01):52-56.
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发表于 2018-4-9 08:46
发表于 2018-4-11 14:55
