【通过病例学指南-10】《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识
本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-4-9 14:31 编辑病例学指南第十弹：《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》
病例讨论
一、病史介绍： 患者XXX，女，87岁，2018.1.16入院。因“间断咳嗽、咳痰4余年，活动后气短3年余，加重9天”在我院治疗，该患者4余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、无咯血，无胸痛，无喘息、呼吸困难，就诊于当地医院，给予抗炎、祛痰等治疗后好转，此后上述症状反复发作，与冬春季季节变化时发病，每次发作持续超过3个月，连续超过2年。于当地医院诊断为“慢性支气管炎”。近1年来，患者出现活动后喘息、气短明显，表现为日常活动后稍感喘息，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无夜间憋醒。9天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，活动后气短较前加重，自服“头孢类抗生素、阿奇霉素、多索茶碱、氨溴素”，效果欠佳，为求进一步诊治，就诊于门诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。 “高血压病”史30年，血压最高达180/110mmHg，平素应用“左旋氨氯地平 2.5mg 1/早”，控制在130/80mmHg左右。“心脏起搏器植入术”病史6年余。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，输血史，无输血反应，无献血史，否认食物药物过敏史，余系统回顾无明显异常。
二、入院检查:体格检查：T：37.5℃， P：88次/分，R：32次/分，BP：160/60mmHg体重 65Kg。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及瘀点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇紫绀，咽腔充血，双侧扁桃体未见肿大；双肺叩诊呈清音，桶状胸，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊过清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第Ⅵ肋间。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率88次/分，心音可，可闻及早搏，剑突下心音增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，P2>A2。全腹柔软，无压痛及反跳痛，无波动感及振水音，腹部未触及包块；肝、脾肋下未触及， Murphy征阴性；叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，无液波震颤，肝区、双肾区无叩击痛；双下肢轻度凹陷性水肿；余无明显异常。
实验室检查：1.血常规：WBC6.63×109/L，NE% 74.80%LY% 18.50%EO%1.00% NE4.96×109/L，LY1.23×109/L，EO 0.07×109/L，RBC3.76×1012/L，HGB 128.60g/L，PLT 177×109/L2.感染标记物：ESR24mm/hPCT 0.06ng/mlCRP12.85mg/L3.呼吸道病原体谱八项：副流感病毒IgM抗体(+)4.血气分析：PH7.33 PO253mmHgPCO256mmHgBE1.5mmol/L4.其他检查结果：BNP3.81pg/mlGLU 6.3mmol/L 尿素 10.1mmol/L 肌酐112μmol/L
影像学检查：1.DX：双肺纹理增多、紊乱，两下肺见片絮影，肺门影不大，心影增大。双侧膈肌光滑，肋膈脚变钝，双侧胸壁内缘见致密影，胸部见心脏起搏器影。2.CT：双侧胸膜增厚，局部可见条形致密影，右侧叶间胸膜增厚，心影增大，双肺纹理增多、紊乱，双肺内可见片状高密度影。
入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭慢性肺源性心脏病右心衰竭2.高血压病3级（极高危） 3.心脏起搏器植入术后
诊疗措施：1.入院后给予间断鼻导管吸氧2L/min，间断无创呼吸机辅助呼吸（模式ST，参数IPAP20cmH2OEPAP6cmH2O），给予哌拉西林他唑巴坦2.5g q12h静点，多索茶碱0.2g bid，溴已新4mg bid，雷贝拉唑钠40mgqd，甲泼尼龙琥铂酸钠40mg qd，布地奈德2mg、异丙托溴铵0.5mg雾化吸入。2.痰细菌涂片检查，痰细菌培养+药敏，痰抗酸染色
三、病情变化：1.17：入院第2天：患者无发热，咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出。根据胸片回报，补充诊断：肺部感染。联用盐酸莫西沙星0.4g qd 静点。1.18：入院第3天：患者静息状态下无明显气短，活动后气短。无发热，咳嗽、咳白色粘痰，不易咳出。夜间出现喘息加重，复查血气分析PH7.13PO2 110mmHgPCO2 69mmHgHCO3- 25.8mmol/L BE-2.6mmol/L，给予无创呼吸机辅助呼吸，甲泼尼龙抗炎平喘后，患者症状缓解。1.19：入院第4天：患者心脏彩超回报：左房增大，主动脉瓣中度关闭不全，二、三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压（中度），左室收缩功能正常。1.20：入院第5天：患者静息状态下无明显气短，活动后气短症状较前缓解。无发热，咳嗽、咳白色粘痰，不易咳出。一般细菌涂片检查：涂片未找到酵母样孢子及假菌丝，白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞<10/LP，可见革兰阳性球菌成对。抗酸染色：未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏：有白色假丝酵母菌生长。继续留取痰培养送检。停用哌拉西林他唑巴坦，改为头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h。患者夜间心电监护出现心房颤动，查心电图：心房颤动，完全左束支传导阻滞，给予比索洛尔口服。1.21：入院第6天：患者静息状态下无明显气短，无发热，活动后仍感气短。再次一般细菌涂片检查：可见酵母样孢子及假菌丝，白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞>25/LP，可见革兰阳性球菌成堆成链，可见革兰阴性杆菌散在。抗酸染色：未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏：有白色假丝酵母菌生长。1.22：入院后第7天：患者静息状态下无明显气短，活动后气短症状较前减轻。无发热，咳嗽、咳痰，为白色粘痰，痰较前易咳出。仍交替应用无创呼吸机（模式ST，参数IPAP18cmH2O EPAP6cmH2O）和低流量鼻导管吸氧。一般细菌涂片检查：可见酵母样孢子及假菌丝，白细胞<10/LP，鳞状上皮细胞<10/LP，可见革兰阳性球菌成对。抗酸染色：未见抗酸杆菌。痰细菌培养+药敏:有白色假丝酵母菌生长。痰真菌培养+药敏：有白色假丝酵母菌生长。甲泼尼龙逐渐减量。1.24：入院后第9天：复查血常规：WBC9.97×109/L，NE% 81.50%LY% 10.20%RBC 3.43×1012/L，HGB 115.80g/L，PLT 127×109/L.患者喘息症状减轻，停用盐酸莫西沙星及甲泼尼龙。1.27：入院后第12天：复查血气分析：PH7.44PO273mmHgPCO241mmHg HCO3-27.8mmol/LBE3.6mmol/L，复查血常规：WBC 12.86×109/L，NE% 81.50%LY% 10.20%RBC 3.86×1012/L，HGB 131.8g/L，PLT 125×109/L。患者目前咳嗽、咳痰、气短症状、呼吸衰竭较前减轻，停用头孢哌酮舒巴坦，口服头孢丙烯分散片500mgbid， 准予明日出院
问题：1. 该患者AECOPD临床分级？ 2. 患者多次痰细菌培养、痰真菌培养有白色假丝酵母菌生长，是否应考虑真菌感染？为什么？3. 患者入院时是否存在细菌感染？4. 患者抗菌药物使用是否合理？学习资料：1.《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》
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【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》 本帖最后由 游泳的鱼 于 2018-3-15 13:28 编辑
答案揭晓：1. 该患者AECOPD临床分级？AECOPD患者的急性加重严重程度,根据其临床表现推荐以下临床分级方法。
临床分级呼吸频率是否应用辅助呼吸肌群精神状态是否改变应用改善低氧血症措施效果血气分析治疗场所
鼻导管吸氧文丘里面罩25%~30%吸氧浓度文丘里面罩28%~35%吸氧浓度文丘里面罩>40%吸氧浓度PHPaCO2
I级20~30 次/min否否√√√√7.35～7.4535～45mmHg门诊
II级> 30 次/min是否×√√√7.35～7.45>基础值或50~60mmHg普通病房
III 级> 30次/min是是××××≤ 7 .2 5>基础值或>60mmHgICU
备注:表中√表示有效×表示无效该患者入院时主要症状为活动后气短，无精神意识状态的改变。查体呼吸频率> 30 次/min，PaCO256mmHg，符合AECOPD II级, 适合普通病房治疗。2. 患者多次痰细菌培养、痰真菌培养有白色假丝酵母菌生长，是否应考虑真菌感染？为什么？痰涂片有助于判断痰标本是否合格。合格痰标本应鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或白细胞:鳞状上皮细胞>2.5；此例患者第一个痰涂片检查显示：白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞<10/LP，应为合格标本,但涂片未找到酵母样孢子及假菌丝，可见革兰阳性球菌成对。第二痰涂片检查显示：白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞>25/LP。第三个痰涂片检查显示：白细胞<10/LP，鳞状上皮细胞<10/LP。均为不合格标本，结合患者症状、体征：无发热，无痰液粘稠等，胸片、CT也不支持真菌感染。3. 患者入院时是否存在感染?患者入院时咳嗽、咳痰，活动后气短，听诊双下肺可闻及少许湿啰音，虽然血常规：WBC6.63×109/L，NE% 74.80%LY% 18.50%、感染标记物PCT 0.06ng/ml，但考虑患者高龄，机体免疫力差，入院前曾使用两种抗菌药物，对WBC、PCT有一定影响，结合胸片、双肺CT，综合考虑患者入院是存在细菌感染的。国外有研究表明，细菌感染、病毒感染以及大气污染三者是AECOPD 的主要诱因，其中细菌感染约占 40%～50%，气道细菌感染是 AECOPD 的主要原因［1］。4. 患者抗菌药物使用是否合理？此例患者入院时使用哌拉西林他唑巴坦2.5g q12h静点。哌拉西林他唑巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血杆菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌以及拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性。根据患者的病史及用药史，选用哌拉西林他唑巴坦是合适的。哌拉西林钠他唑巴坦钠使用说明书中明确规定：对于肾功能正常的成人及12 岁以上青少年常用剂量为4.5 g，q 8 h，给药间隔可以是6 h、8 h 或12 h一次，剂量范围为每次2.25 ~4.5 g。肾功能不全成人患者作如下调整
肌酐清除率推荐剂量日最高剂量
肌酐清除率为40 ~90 mL·min-13.375 g q 6 h12g/1.5g
肌酐清除率为20 ~40 mL·min-12.25 g q 6 h8g/1g
肌酐清除率为20mL·min-12.25 g q 8 h6g/0.75g
按照该患者的肾功能情况，使用的剂量偏小，给药间隔也过长，应为治疗效果不理想的原因。而莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦其抗菌谱与哌拉西林他唑巴坦基本重叠，所不同的是莫西沙星还覆盖了支原体、衣原体及抗酸菌。头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌亦具抗菌活性。因此，如果经验治疗，建议单独选用，有必要时头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦可与莫西沙星联合使用。该患者静脉使用抗菌药物还存在时间过长的问题，在症状缓解后可改用口服药物观察。在治疗过程中应动态监测血清PCT，以便指导用药。
体会：
慢阻肺的疾病特点为患者健康状况不断恶化、症状不断增加,随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情, 反复感染使得抗菌药物长期使用、细菌耐药、抗菌药物不断升级造成恶性循环，因此临床治疗上应了解当地细菌耐药情况，结合患者症状体征、感染标志物、影像学资料等合理使用抗菌药物，结合控制性氧疗、机械通气、支气管扩张剂、糖皮质激素等综合手段控制病情的加重。
现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD,几乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，2017GOLD报告明确指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素。通常慢阻肺稳定期患者的下呼吸道中存在细菌定植，在急性加重期细菌负荷增加。但是细菌并不是急性加重的原发感染原因,往往是继发于病毒感染。抗菌药物治疗可降低AECOPD治疗失败和早期复发的风险。
老年患者由于咳痰难以配合，导致痰标本合格率不高。因此选择感染标志物指导临床治疗是一种简便易行的方法。降钙素原是细菌感染比较特异的标记物,可能有助于决定是否使用抗菌药物。在血清检测指标中，白细胞计数、CＲP、PCT都是常见的判定炎症好转的依据，而对于AECOPD患者，尤其是老年人，机体免疫力差，白细胞计数未必升高，且有时由于激素的应用，白细胞计数会受影响，而CＲP指标在炎症好转后未必马上下降。近年来，国内外学者研究发现 PCT在AECOPD的患者中诊断价值高，且敏感度明显高于白细胞计数和CＲP，炎症控制后，PCT指标恢复正常值也较敏感。AECOPD患者在治疗过程中可动态监测血清 PCT 的变化来判定感染情况，在感染控制好转后择时停用，避免耐药菌产生及二重感染发生。
参考文献：
田雨.细菌感染在 COPD 患者病情进展中的变化特点. 临床合理用药.2016, 9(1A): 20-22.
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）.国际呼吸杂志.2017,37(14):1041-1057.
张勇,付传发,寇英华等.老年AECOPD患者CRP 与 PCT 水 平 变 化 及 意 义 .重庆医学.2017,46(25):3509-3511.
常见病，多发病，谢谢分享！ 下载学习，谢谢分享，问题1答复：根据指南，AECOPDII级表现为呼吸频率＞30次/分，无精神意识状态改变，低氧血症可以通过吸氧纠正，高碳酸血症升高至50—60mmHg，为AECOPDII级，根据病史描述，改换为AECOPDII级 问题2回答：患者多次痰培养为假丝酵母菌生长，不考虑感染，因为该菌常常定植于呼吸道，当患者长期应用激素或应用广谱抗菌药物情况下才发生二重感染，发生感染时痰呈拉丝样，与患者临床表现不符，考虑定植 问题三回答：患者入院时咳嗽气急症状较重，两肺纹理增粗明显，血二氧化碳分压升高，考虑存在细菌感染可能
问题5回答：患者年龄大，COPD急性发作致病菌需覆盖常见革兰氏阳性、阴性菌，并且级别相对较高，在肺部组织浓度较高，故选择哌拉西林他唑巴坦应该可以的
五月清风 发表于 2018-3-12 15:04
问题2回答：患者多次痰培养为假丝酵母菌生长，不考虑感染，因为该菌常常定植于呼吸道，当患者长期应用激素 ...
是的，所以微生物室遇到这种情况往往就不做药敏了，除非临床特别要求。 五月清风 发表于 2018-3-12 15:10
问题5回答：患者年龄大，COPD急性发作致病菌需覆盖常见革兰氏阳性、阴性菌，并且级别相对较高，在肺部组织 ...
那老师问下，住院期间，第一次住院为社区感染（下呼吸道感染）查出为鲍曼不动杆菌，然后 症状缓解，未再次执行细菌培养，继续住院治疗，一个月后又发烧，持续下呼吸道感染症状，属于医院感染吗 已经下载学习，谢谢分享{:1_1:} 学习了各位老师的见解，谢谢楼主分享!!!!!!!!!!!!!! 谢谢游泳的鱼老师的分享！！！收藏了 下载学习了，谢谢分享！ 路过学习了，谢谢分享 路过学习了，谢谢分享 小白天使 发表于 2018-3-12 19:56
谢谢游泳的鱼老师的分享！！！收藏了
请老师发表自己的意见{:1_1:} 感谢分享，正努力学习中
常见病，多发病，谢谢分享！ 学习了各位老师的见解，谢谢楼主分享!!!!!!!!!!!!!! 病毒性肺炎并不典型菌感染？ 星火 发表于 2018-3-14 08:20
病毒性肺炎并不典型菌感染？
这个患者病程进展算缓慢的，不太符合病毒性肺炎的特点，不典型菌感染不能排除{:1_12:}