【官微已推送2018-2-11】施毅：十年磨一剑：解读《社区获得性肺炎（CAP）诊断和治...
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-27 20:33 编辑感控笔记丨施毅：十年磨一剑：解读《社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南》讲者丨施毅
整理丨何玲娟审核丨雷小航、吴怀英来源丨2017年全国医院感染学术年会 近十年来我国社区获得性肺炎（CAP）重要病原菌耐药谱的变化，新的肺炎病原体陆续被发现，抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国CAP诊治中还存在诸多问题。因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，在2017全国感控年会上南京军区总医院呼吸病研究所所长施毅教授对新指南进行了详细的解读，对更好的指导CAP的临床诊治工作具有重要意义。一、我国CAP指南更新内容概要
[*]明确提出成人CAP诊治6步法
[*]成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化
[*]明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点
[*]经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药性特点
[*]重视病原学检查、抗感染治疗有的放矢
二、CAP诊治流程第一步：判断CAP诊断是否成立、明确感染和非感染如何区分感染和非感染：1、临床表现
[*]肺部感染：多呈弛张热、多伴明显寒战，全身中毒症状重，个别患者进展迅速易发生休克，白细胞总数升高程度较高。
[*]非感染性肺疾病：多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭，很少有脓性痰液或脓血痰，肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音。
2、影像诊断重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。3、实验室检查
[*]PCT（降钙素原）用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，与肺炎的严重程度呈正相关，PCT＞1ug/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%。
[*]CRP（C反应蛋白）是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关，CPR＞6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%。
第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险我国成人CAP致病原主要有：肺炎支原体和肺炎链球菌为重要致病菌。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见；CA-MRSA仅见于儿童及青少年少量病例。
我国成人CAP主要病原体耐药特点：1.我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率有别于欧美国家的重要特点；2.肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药性是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。
第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择
[*]CAP经验性抗感染治疗原则：1.充分评估可能病原体及耐药风险；2.充分评估患者病理生理状态；3.参考药物PK/PD特点。
[*]首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用（4h内），以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。同时应根据不同的治疗场所采取不同的经验性抗感染治疗方案：
[*]门诊CAP患者：推荐尽量口服给药，采用生物利用度高的药物，如三代头孢等，警惕红霉素及二代头孢耐药。大环内酯类药物用于肺炎链球菌及肺炎支原体耐药率低的地区；氟喹诺酮类可用于大环内酯类等药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐药受患者的替代治疗。
[*]住院CAP患者：尽量静脉给药，对无基础疾病的青壮年患者推荐β-内酰胺类联合多西环素、米诺环素/大环内酯类，或单用氟喹诺酮类；有基础病的推荐β内酰胺类酶抑制剂联合大环内酯类抗菌药物。
还要注意社区发生产ESBL感染相关危险因素，如年龄＞70岁、基础疾病、抗菌药物使用史等。第五步：初始治疗后72h内进行病情评价，评价内容如下：初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，符合下列所有5项指标：
①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min；③呼吸频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60 mmHg，自然呼吸条件下）。---72h后一定要再次评估抗感染治疗效果，有病原学检查，当出现治疗失败时，需调整用药或排除非感染因素。
第六步：出院后随访，健康宣教出院标准：患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温超过正常24h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症，无精神障碍等情况时，可以考虑出院，同时做好预防肺炎发生的健康宣教。三、CAP临床诊断标准：1.发病：强调社区发病2.临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴有或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿啰音；④外周血细胞（WBC）＞10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。3.胸部影像学检查：胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立诊断。四、 CAP与HAP的区别小结 正确诊断是社区获得性肺炎（CAP）治疗中贯穿始终的问题，及时启动经验性抗感染治疗，合理安排病原学检查，且不断修正。抗生素治疗方案的选择应基于准确的评估病原体及其耐药性，初始治疗72小时应对病情进行及时的评价，治疗成功病例出院时应做好健康宣教及随访。
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