【官微已推送2018-2-1】杨帆：广泛耐药革兰阴性杆菌感染的治疗
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-27 20:35 编辑广泛耐药革兰阴性杆菌感染的治疗讲者：杨帆整理：宋慧敏审稿：王超 王莉来源：2017年全国医院感染学术年会广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对 1、2 类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR 常发生于革兰阴性杆菌( XDR-GNB），常见菌种有 ：肠杆菌科细.菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。近年来，中国 XDR-GNB 的发生率呈不断上升趋势，由于缺乏有效的治疗药物，XDR-GNB 感染成为公共卫生安全的一大威胁。请听来自复旦大学华山医院抗生素研究所的杨帆教授用诙谐幽默的语言对这一难题的诠释。
XDR革兰阴性杆菌治疗策略
1.甄别定植和感染：文献报道检出的鲍曼不动杆菌有50%属于定植菌。每一个报告结果要根据临床症状、体征、影像学、炎性指标、多次培养等动态观察来辨别定植还是感染。2.联合用药：多为2-3种药物联合，临床研究显示联合治疗优于单药治疗。3.优化给药方案：加大剂量（研究显示舒巴坦可以用到9-12g）、缩短给药间隔、延长滴注时间。4.局部给药：如呼吸道雾化吸入。5.启用老药、开发新药、药物选择尽量多样化：如临床上普遍认为喹诺酮类的耐药性较高，实际上喹诺酮类对大肠埃希菌耐药性高，而对其他细菌耐药率实际上不高，如非CRE的肺炎克雷伯菌耐药率只有百分之十几，长期使用一种治疗方案会出现无效的现象，这时候抗菌药物使用多元化非常重要。
常见耐药菌的治疗方案治疗CRE感染的联合方案 XDR铜绿假单胞菌（PA）的治疗 XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗主要抗菌药物介绍1.多粘菌素：主要有多粘菌素E和多粘菌素B。它具有天然（沙雷菌属、变形杆菌属）和诱导耐药的特性。对革兰阴性菌有良好抗菌活性。嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率相对较低。a. 目前主张联合用药，即使体外敏感也可与碳青霉烯类、替加环素、 磷霉素、舒巴坦联合用药；b. 推荐剂量高于说明书、一定要给予复合剂量；c. 多粘菌素E：每日2.5 ～5 mg/ kg（按基质计），分2～4次静脉滴注，负荷剂量不超过300mg，维持剂量不超过每日340mg；d. 多粘菌素B：每日给药量为1.5～2.5 mg/kg，分 2次静脉滴注，肾功能不全不需要调整剂量，尿液浓度低；e. 肾毒性及神经系统不良反应发生率较高。
2.替加环素：为首个甘氨酰环素类抗菌药物。a. 对肠杆菌科、不动杆菌具抗菌活性。铜绿假单胞菌无抗菌活性；b. 常与头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用于 XDR 鲍曼不动杆菌、XDR 肠杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染 。
3.碳青霉烯类：主要指亚胺培南、美洛培南和多立培南（国内较少），不建议使用比阿培南、帕尼培南，其推荐剂量太小尤其是比阿培南推荐剂量一天才1.2g，在药效学上抗菌活性无优越性。a. 碳青霉烯类用于治疗CRE 感染时：需要MIC≤8 mg/L，且大剂量（如美罗培南 2 g / 8 小时 ）给药，延长每剂静脉滴注时间至 2～3 h；b. 美洛培南的抗菌活性略高于亚胺培南，可用于中枢感染；c. 耐药机制的不同美罗培南（泵出机制）与亚胺培南（蛋白通道）药敏存在差异，使用时也要考虑差异的存在；d. 不包括厄他培南（因对不动杆菌属及铜绿假单胞菌无抗菌活性，同时每天 1 g 的推荐剂量太低）。
4.舒巴坦及复合制剂：舒巴坦对不动杆菌属具有抗菌活性，主要复合制剂为氨苄西林-舒巴坦和头孢哌酮-舒巴坦。a. 氨苄西林/舒巴坦可治疗中枢感染，并对肠球菌有效；b. 头孢哌酮/舒巴坦钠对不动杆菌活性更强；c. 头孢哌酮/舒巴坦钠对嗜麦芽窄食单胞菌活性优于替卡西林/克拉维酸；d. 舒巴坦用于治疗耐药菌鲍曼不动杆菌引起的感染时，使用剂量要高于推荐剂量4.0 g/d。
5.氨基糖甙类：对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌保持良好抗菌活性，对不动杆菌居前列。a. 血、尿组织浓度高，用于治疗血流感染、尿路感染有优势；b. 与β内酰胺类协同作用；c. 阿米卡星、庆大霉素可鞘注。
6.氟喹诺酮类：组织浓度高，与其他药物没有交叉耐药。a. 环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性；b. 莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌疗效佳；c. 非CRE肠杆菌科细菌敏感率较高。
7.磷霉素a、对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性b、CRE 体外对磷霉素的敏感率高c、国内 CRE 菌株对磷霉素的敏感率低于国外的敏感率d、强调大剂量使用20-24g/日，分3-4次静脉给药治疗感染
8.其他药物（1）氨曲南对金属酶、 OXA 类酶稳定；（2）利福平用于联合治疗CR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）；（3）四环素主要有多西环素、米诺环素，可用于不动杆菌引起的感染（被称为“穷人的替加环素”）；（4）呋喃妥因仅用于下尿路感染。
联合用药选择注意事项1.根据细菌种类及其药敏结果；2.根据感染部位（药物在该部位浓度）；3.考虑患者（生理、病理状态）；4.考虑药效学达标优先于临界浓度；5.避免叠加不良反应。
小结临床医生与耐药菌的战争中处于缺少武器（抗菌药物）的状态，在新药尚不能成为救星之际，只有注意联合用药，有节制用好当下可用抗菌药物，同时做好耐药菌的各项防控措施，以减少耐药菌的产生与传播，是目前突破革兰阴性杆菌耐药困境的现实策略。
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