警惕克林霉素注射剂的严重不良反应
国家药品不良反应监测中心信息通报3月24日，国家药品不良反应监测中心（以下简称“国家中心”）针对克林霉素和藻酸双酯钠的不良反应发布通报。通报指出，在国家中心病例报告数据库中，克林霉素注射剂不良反应/事件主要以全身性损害、呼吸系统损害、泌尿系统损害为主，其中导致急性肾功能损害、血尿的问题相对突出；藻酸双酯钠注射剂不良反应/事件以全身性损害、呼吸系统损害、心血管系统损害为主，还有阴茎异常勃起的病例报告。
克林霉素又称氯洁霉素，为林可霉素的衍生物，对各类厌氧菌均有良好的抗菌作用，适用于对革兰阳性菌和厌氧菌引起的呼吸系统、泌尿系统、女性盆腔及生殖器、皮肤和软组织、骨和关节、腹腔内等感染的治疗。克林霉素注射剂包括盐酸克林霉素注射剂和克林霉素磷酸酯注射剂。
严重病例的临床表现
全身性损害主要表现为过敏性休克（15%）、过敏样反应、高热、寒战等。呼吸系统损害主要表现为喉水肿、呼吸困难等。泌尿系统损害（15.9%）主要表现为血尿、急性肾功能损害等。皮肤及其附件损害主要表现为皮疹、剥脱性皮炎等。其他损害包括抽搐、肝功能异常、恶心、呕吐、晕厥、白细胞减少、溶血、腹痛、低血压、过敏性紫癜、耳鸣、听力下降等。
典型病例 患者，男性，18岁，因急性上呼吸道感染接受盐酸克林霉素注射液0.9 g静脉滴注。5分钟后患者主诉头晕,大汗淋漓，面色苍白，测血压60/40 mmHg，继而神志不清。立即停止输液，吸氧，给予肾上腺素1 mg，地塞米松10 mg治疗。5分钟后，患者神志清醒，上述症状好转。
急性肾功能损害、血尿
在严重病例中，明确为盐酸克林霉素所致者344例，其中急性肾功能损害者48例、血尿者48例、急性肾功能损害同时伴血尿者19例；明确为克林霉素磷酸酯所致者339例，其中急性肾功能损害者15例、血尿者9例、急性肾功能损害伴血尿者3例。
典型病例1 患者，女性，44岁，因咽痛、发热，接受克林霉素磷酸酯注射液1.8 g加入生理盐水150 ml中静脉滴注。输注后约1小时,患者出现全程血尿，尿内无血丝、血块，伴腰酸、尿少，次日查肌酐459.5 μmol/L，诊为急性肾功能衰竭。
典型病例2 患者，男性，20岁，拟接受鼻中隔偏曲矫正术。术前接受盐酸克林霉素注射液1.2 g预防性治疗，术后继续接受该药1.8 g治疗，2天后出现肉眼血尿、腰痛、腹痛，随后肾功能逐渐恶化，肌酐达1049 μmol/L。接受血液透析后，血尿消失，尿量逐渐增多，复查肌酐163 μmol/L。
不合理用药情况
超适应证使用
克林霉素注射液说明书中明确指出，该药适用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染性疾病，但仍存在治疗病毒感染的超适应证应用现象。
典型病例 患者，女性，34岁，因口唇疱疹接受克林霉素磷酸酯氯化钠250 ml静脉滴注。输液近一半时，患者出现心悸、畏寒、寒战，血压60/30 mmHg。
剂量过高、用法不当
克林霉素注射液说明书中明确提示，该药可静脉滴注或肌肉注射给药。成人剂量如下：中度感染为0.6～1.2 g/d，可分2~4次给药；严重感染为1.2～2.4 g/d，可分2~4次给药，或遵医嘱。但超剂量使用情况严重，仅单次给药剂量为1.2~6.0 g者有157例(15.0%)。同时，给药次数不合理情况严重，每日1次给药者868例(83.7%)。不合理减少给药次数并增加每次剂量，更易导致不良反应，且不能维持有效的血药浓度。
典型病例 患者，女性，35岁，因子宫肌瘤伴慢性宫颈炎拟接受腹式子宫全切术。术前尿常规及肝功能正常，肾功能检查示，肌酐51.4 μmol/L，尿素氮3.98 mmol/L。术前1天，给予患者注射用盐酸克林霉素2.4 g，每天1次静点。术后第1天患者尿量减少。术后第2天，B超检查示，双肾实质回声改变,双侧输尿管不扩张。肾功能检查示，肌酐363.1 μmol/L。
儿童用药问题
在国家中心数据库中，14岁以下患儿100例，占严重病例的10.0%，其中6岁以下占全部儿童的59%。尽管说明书标注了儿童的每公斤体重用量，但仍存在不同程度超剂量用药情况。
典型病例 患儿，男性，2岁8个月，体重15 kg，因扁桃体炎先接受头孢米诺（头孢米诺皮试为阴性）1.0 g加入生理盐水100ml静脉滴注。用药2天后，加用克林霉素0.4 g溶于5%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注。用药1分钟左右，患儿出现喉头水肿，面色苍白，唇紫绀，恶心，呕吐，全身湿冷，立即停药。给予地塞米松5 mg静脉注射，盐酸肾上腺素0.25 mg皮下注射，面罩吸氧等治疗后，患儿生命体征基本平稳。
建议
a 临床医师应严格掌握克林霉素注射剂适应证，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用；严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须静脉输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药；静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。
b 对于老年人、儿童、肾功能不全等高危、特殊人群，应慎用或在严格监护下使用。使用过程中医护人员应仔细观察患者的症状和体征，一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗。
c 药品生产、经营企业和医疗机构均应加强临床合理使用克林霉素注射剂的教育与宣传，充分告知医师和患者可能存在的风险，避免此类严重不良反应和药源性疾病重复发生。
http://www.cmt.com.cn/article/090402/a090402a0501.htm 克林霉素注射剂临床使用注意事项近日，我国卫生部为有效防范克林霉素临床使用风险，保障医疗安全和患者用药安全，组织专家制定了《克林霉素注射剂临床使用注意事项》（简称《注意事项》），并发布《卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》，要求临床医师严格按照克林霉素注射剂适应证和用法用量规范使用，药师要加强对临床使用克林霉素注射剂的用药审核和监测，确保用药安全。现摘登《注意事项》的部分内容。
适应证
① 革兰阳性菌引起的呼吸道、关节与软组织、骨组织、胆道等的感染及败血症、心内膜炎等；② 厌氧菌引起的腹腔和盆腔感染，以及厌氧菌败血症等。
药理学特点
体内分布广泛，可进入唾液、痰、呼吸系统、胸腔积液、胆汁、前列腺、肝脏、膀胱、阑尾、精液、软组织、骨和关节等，也可透过胎膜，但不易进入脑脊液。在肝脏内代谢，部分代谢物可保留抗菌活性。代谢物由胆汁和尿液排泄。
用法用量
成人革兰阳性需氧菌感染：每日600 ～1200 mg，分为2～4次肌注或静滴；厌氧菌感染：一般每日1200～2700 mg，分为2～4次静滴。1月龄以上儿童重症感染：每日用药量为15～25 mg/kg，分为3~4次（每6或8小时一次）静滴。
肌肉注射给药：成人每次不超过600 mg，超过此量则应静脉给药。静脉滴注给药：600 mg药物应加入100～200 ml 的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中稀释，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟，1小时内滴注药量不宜超过1200 mg。
不良反应
应用克林霉素后可能发生的不良包括：① 局部反应；② 胃肠道反应；③ 过敏反应；④ 对造血系统基本无毒性反应，偶可引起中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、血小板减少等；⑤ 可发生一过性碱性磷酸酶、血清转氨酶轻度升高及黄疸、肾功能异常。（具体内容参见药物说明书）
注意事项
① 克林霉素与林可霉素有交叉耐药性，对林可霉素过敏者禁用。② 孕妇和1个月以下婴儿不宜应用本药；因本品注射剂含有苯甲醇，故儿童禁用本品肌注；4岁以内儿童慎用；儿童（1个月至16岁）使用本品时应注意肝肾功能监测。③ 克林霉素可被吸收并分泌至母乳中，确须用本药则应中止哺乳。④ 对老年患者应用尚缺乏研究，但临床经验提示老年人应用后出现肠道菌失调的几率更高，须特别注意。⑤ 用药期间须密切注意大便次数，如出现排便次数增多，应注意伪膜性肠炎的可能，须及时停药并作适当处理。⑥ 肝、肾功能损害者，胃肠疾病（如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、抗生素相关肠炎）患者均应慎用。⑦ 该药不能透过血脑屏障，故不能用于治疗脑膜炎。⑧ 该药可增强神经肌肉阻滞剂的作用，两者应避免合用；不宜加入组成复杂的输液中，以免发生配伍禁忌；体外试验显示克林霉素与红霉素具有拮抗作用，应避免合用。
警示
① 警惕罕见的严重不良反应，包括伪膜性肠炎和剥脱性皮炎；② 警惕国家药品不良反应监测中心新通报的、我国克林霉素注射剂说明书尚没有提示的严重不良反应，包括过敏性休克、呼吸系统损害、泌尿系统损害（血尿）和急性肾功能损害（详见本报2009年4月2日A5版）。http://www.cmt.com.cn/article/090716/a090716a0602.htm 该药适用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染性疾病，但仍存在治疗病毒感染的超适应证应用现象。
不合理负担强加给患者,良知何在? 抗生素滥用为什么就这么难管呢，一个字：利！让人纳闷的就是：奶粉事件后国家所有的奶粉取消免检，但郑筱萸漏审的一大批药品却没一个重审，这其中的利益空间到底有多大，谁能猜得透？
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