【通过病例学指南-7】弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017版）--知识点更新在9楼
本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-4-9 14:34 编辑亲爱的小伙伴们，您是否在关注患者是否发生了感染，感染的部位在哪里？是否在监测诊治过程以及防控措施落实情况？那么患者感染后有可能引起的并发症您了解么？来来请看这里，通过病例学指南第七弹：《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017版）》。病情讨论一、病史介绍：患者：XXX，男，78岁主诉：高热1天。
现病史：5年前我院确诊“免疫性血小板减少症”，激素维持5-10mg/天应用，血小板维持在90~100*109/L。3年前因“右侧股骨头坏死”停用激素，外院给予口服中药及食疗（具体不详）控制血小板，血小板维持在60~70*109/L。半月前无明显诱因出现双下肢散在出血点，就诊于当地医院，血常规回示WBC3.7*109/L，HGB101g/L，PLT47*109/L，未进一步检查及治疗。6天前出血加重血常规示PLT 35*109/L（余不详），给予“中药，口服；小牛脾提取物注射液及核糖核酸，静滴”治疗。1天前患者出现畏寒、寒战，体温最高39.7℃，伴恶心、呕吐，呕吐1次，为胃内容物，偶有咳嗽、咳痰，为白粘痰，不易咳出，急查血常规示WBC 2.7*109/L，N% 92.3%，HGB109g/L，PLT19*109/L，为求进一步诊治急来我院就诊，本次发病来，精神清、食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，大便未解，近期体重无明显变化。
既往史：8年前行“右侧腹股沟斜疝”手术，术后恢复良好。否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤史。有输血史（具体不详），无献血史，否认食物药物过敏史，余系统回顾无明显异常。
二、入院检查:体格检查：T：38.6℃， P：88次/分，R：19次/分，BP：117/84mmHg。双下肢及躯干可见散在点状出血点，右上肢留置PICC，穿刺部位出血不止且可见片状皮下瘀斑，无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；咽腔充血，双侧扁桃体无肿大；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音；腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；余无明显异常。
实验室检查：1.血常规：WBC 10.12*109/L，N% 95.2，HGB100g/L，PLT9*109/L2.感染标记物：PCT＞100ng/mL，CRP 94.2mg/L，ESR：11mm/h3.留取外周血一套送检4.尿常规：5.凝血功能：6.D-2聚体：210.3mg/L；FDP纤维蛋白降解产物：321400μg/L7.其他阴性结果： EB病毒抗体、CMV病毒抗体阴性；免疫球蛋白无明显异常；肿瘤标记物无异常；肝、肾功能、心肌酶谱无明显异常；电解质正常范围；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性；血脂、血糖、维生素B12正常范围。
影像检查：胸、腹部CT无明显异常。
问题：1.患者是否存在感染？2.血管内弥散性凝血诊断是否成立？如何治疗？3.患者右上肢PICC置管处出血不止，应使用什么敷料覆盖呢？更换频率？
学习资料：1、《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017版》
知识点更新在9楼~
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本帖最后由 草莓小花朵 于 2017-12-14 11:36 编辑
答案揭晓：1. 患者是否存在感染？ 患者高热，发热前有明显畏寒、寒战，结合实验室检查WBC10.12*109/L，N% 95.2，PCT＞100ng/mL，考虑细菌感染可能性大。患者无明显咳嗽、咳痰， 肺部体格检查未见明显呼吸道感染相关症状、体征；无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染相关症状；无腹泻、腹痛等肠道感染相关症状、体征；无病毒感染相关实验室证据；患者外院留置PICC，穿刺部位虽无红肿等局部感染症状，导管相关血流感染不能排除。
2.血管内弥散性凝血诊断是否成立？如何治疗？患者右上肢PICC穿刺部位出血不止且可见片状皮下瘀斑，双下肢及躯干可见散在点状出血点；血凝四项提示APTT、PT明显延长、纤维蛋白原明显降低，D-2聚体、纤维蛋白原降解产物极度升高，考虑弥漫性血管内凝血（DIC）可能性大。DIC常见诱因有严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术创伤、严重中毒或免疫反应等。此患者为老年男性除外病理产科因素，近期无手术史，除外手术创伤因素，目前检查无恶性肿瘤、免疫相关疾病证据，肝功能无明显异常，考虑细菌性血流感染诱发DIC可能性大。CDSS评分11分确诊DIC。
DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，积极治疗原发病可去除引起DIC的病因，这是防治DIC的根本措施。在治疗原发病的同时，对症支持，建立新的凝血、抗凝和纤溶间的动态平衡。
[*]考虑患者外院发生医院感染，PCT＞100 ng/mL，考虑革兰阴性菌可能性大，给予亚胺培南西司他汀（泰能）0.5g Q6h 抗感染，目前体温控制可，注意监测体温变化，必要时再次抽取血标本寻找病原学证据。
[*]对症支持治疗，申请新鲜冰冻血浆、机采血小板输注支持，止血、营养药物支持。
下载学习，谢谢老师分享！ 1.患者是否存在感染？
患者应该存在感染，患者高热，PCT＞100ng/mL，CRP 94.2mg/L，WBC 10.12*109/L，N% 95.2，这些指标都提示感染。而且导致DIC往往是严重的感染。
2.血管内弥散性凝血诊断是否成立？如何治疗？
多发性出血征象，实验室指标：1天前PLT19*109/L，入院后PLT9*109/L；D-2聚体：210.3mg/L；FDP纤维蛋白降解产物：321400μg/L；PT延长>3 s且APTT延长>10 S，按照诊断积分系统，计分9分，诊断DIC应该成立。治疗上抗感染，抗凝，抗纤溶，补充血小板及凝血因子
3.患者右上肢PICC置管处出血不止，应使用什么敷料覆盖呢？更换频率？
应当使用无菌纱布覆盖，更换间隔时间为1次/2天，出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 苦丁茶 发表于 2017-12-11 12:57
下载学习，谢谢老师分享！
可是纱布固定效果不好，容易造成脱管，并且导管会来回晃动，更加刺激穿刺位点啊。。。。 我考虑的是透明敷贴不太透气，老出血，容易潮湿，不知道对不对？ 游泳的鱼 发表于 2017-12-11 16:59
我考虑的是透明敷贴不太透气，老出血，容易潮湿，不知道对不对？
没错我也是这么考虑的，但是用纱布也不现实，所以就想看看论坛上同志们的看法{:1_10:} 游泳的鱼 发表于 2017-12-11 15:55
1.患者是否存在感染？
患者应该存在感染，患者高热，PCT＞100ng/mL，CRP 94.2mg/L，WBC 10.12*109/L，N% 9 ...
学习了{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:} 下载学习，谢谢老师分享！ DIC的诊断中国专家共识是很好的一片文章，下载学习了。学习老师分享！ 草莓小花朵 发表于 2017-12-14 11:35
答案揭晓：1. 患者是否存在感染？患者高热，发热前有明显畏寒、寒战，结合实验室检查WBC10.12*109/L，N ...
草莓老师，漏了发问题3的答案呢？ 小伙伴们着急学呀{:1_7:} 博博 发表于 2017-12-14 15:34
草莓老师，漏了发问题3的答案呢？ 小伙伴们着急学呀
因为第三个问题我也没答案{:1_10:} 答案很标准，学习了{:1_14:} 学习了，谢谢老师分享 谢谢老师的分享，学习了。 学习了，谢谢老师分享 谢谢分享 不错的文章，谢谢分享，已下载！ 学习了，学习老师们的分享！ 谢谢分享！下载学习！
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