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本帖最后由 感控雏鹰 于 2017-12-3 19:23 编辑
抗感染治疗？从读懂检验指标开始 一、外周血白细胞总数及分类 白细胞升高合并中性粒细胞比例升高常提示急性细菌性感染，特别是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等）感染。少数病毒感染，如流行性乙型脑炎和流行性出血热也可有上述表现。 白细胞总数升高合并淋巴细胞比例升高常提示急性病毒感染，如传染性单核细胞增多症，若长期持续升高，需注意与血液系统疾病，如白血病等进行鉴别。 白细胞升高合并嗜酸粒细胞比例升高常提示寄生虫感染，也可见于结核、变态反应、肿瘤及药物等原因。病毒、非典型病原体（如支原体、衣原体、立克次体等）及某些原虫（如疟原虫、黑热病原虫）感染可致白细胞减少，在细菌感染中白细胞减少常见于沙门菌感染、结核和布鲁菌病；白细胞正常或减少同时合并嗜酸粒细胞下降常提示沙门菌感染。应当注意的是，除上述情况外，某些细菌引起的严重感染（如脓毒症）时，白细胞总数也可显著减少，常提示病情危险。 二、红细胞沉降速率（ESR） ESR为炎症反应的非特异性指标，对鉴别感染、评价感染严重程度和预后的临床意义均不大，且会受感染之外的多种因素影响，如风湿热、恶性肿瘤、妊娠及贫血等。ESR升高对诊断风湿性疾病的价值远高于感染性疾病。 三、中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP） NAP是一种细胞内水解酶，主要存在于成熟中性粒细胞中。临床上常用NAP 积分来鉴别白细胞异常增高的疾病，如慢性粒细胞白血病和类白血病反应（前者减低，后者升高）。NAP积分也可以作为鉴别细菌性感染和病毒及支原体等非典型病原体感染的指标之一，在细菌感染时NAP积分增高明显，而病毒及支原体等非典型病原体感染时变化不明显或稍增高。 四、C-反应蛋白（CRP） CRP是急性时相反应蛋白之一，是一个敏感的炎症指标，常于疾病初发的6-8h开始升高，24～48h达到高峰，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。细菌感染时，血清CRP 可呈中等至较高程度升高，80%的患者CRP超过100mg/L，88%～94%的患者超过50mg/L。病毒感染时，CRP 的水平多正常或轻度升高。 CRP 的特异性并不高，在许多非感染性疾病如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，特别是自身免疫性疾病时也可显著升高。CRP水平与感染范围和感染严重程度有一定关系，当CRP水平为10-99 mg/L时多提示局灶性或浅表性感染，≥100mg/L时多提示脓毒症或侵袭性感染。 五、内毒素 虽然内毒素检测有助于革兰阴性菌感染的快速诊断，高内毒素血症也常提示革兰阴性菌感染且病情较重，预后不良，但因特异性较差，在临床工作中并不常用。临床研究结果证实，该方法在诊断革兰阴性菌感染和脓毒症时敏感度较高（85.3%），但特异度较低（44%）。 新一代感染生物标志物 一、降钙素原（PCT） PCT是无激素活性的降钙素的前体物质，在细菌感染时，肝脏的巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞，在内毒素、肿瘤坏死因子及IL-6等作用下合成分泌大量的PCT，导致血清PCT水平显著升高。 PCT在细菌感染引起的全身性炎症反应早期（2～3h）即可升高，感染后12～24h 达到高峰，PCT浓度与感染严重程度呈正相关，感染消失后恢复正常。 表1. 不同PCT水平的临床意义及处置方案
在慢性非特异性炎症、自身免疫性疾病、肿瘤发热、移植物抗宿主排斥反应等疾病中，PCT浓度不增加或仅轻度增加，因此也可用于发热等疑似感染的鉴别诊断。 导致PCT升高的常见原因： ①细菌感染导致的全身炎症反应、侵袭性真菌感染； ②手术后、严重创伤、严重烧伤； ③持续性心源性休克、严重灌注不足、多器官功能衰竭、重症胰腺炎； ④严重的肾功能不全和肾移植术后、严重的肝硬化、急/慢性病毒性肝炎； ⑤新生儿出生的最初几天； ⑥某些自身免疫性疾病、肿瘤晚期、副癌综合征； ⑦横纹肌溶解症； ⑧持续心肺复苏术后； ⑨药物因素：使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸-酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎因子后； ⑩中暑。 二、白细胞介素6（IL-6） IL-6是固有免疫系统对损伤和感染最初反应所表达的重要细胞因子，可促进肝脏产生急性阶段反应物如CRP，同时也可刺激和改变骨髓细胞，产生更多的多形核白细胞。在炎症反应中，IL-6的升高早于其他细胞因子，也早于CRP 和PCT，而且持续时间长，因此可用来辅助急性感染的早期诊断。 细菌感染后IL-6水平迅速升高，可在2h达高峰，其升高水平与感染的严重程度相一致，但IL-6用来鉴别感染与非感染的特异性不如CRP 和PCT。 三、血清淀粉样蛋白A（SAA） SAA是组织淀粉样蛋白A的前体物质，主要由肝脏合成，属于高密度脂蛋白（HDL）相关载脂蛋白，其编码基因位于11号染色体短臂，代表一个相对分子量为12kD的家族，通过蛋白酶降解。SAA 是一种敏感的急性时相反应蛋白，正常情况下血浆中的含量极少，当机体受到细菌、病毒、支原体、衣原体等抗原刺激后，肝脏细胞合成分泌大量的SAA进入血液，在5-6h内迅速升高约1000倍。SAA半衰期约50min，当机体抗原清除后，SAA 则能迅速降至正常水平，因此，SAA 可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标。 图1. CRP、PCT对革兰氏阳性菌和念珠菌感染的敏感性和特异性（A）；CRP、IL-6、PCT对革兰氏阴性菌和念珠菌感染的敏感性和特异性（B）
正在探索中的感染标志物 一、可溶性髓系细胞表达触发受体-1（TREM-1） TREM-1是与感染相关的免疫球蛋白超家族受体成员之一，sTREM-1是其可溶性形式。sTREM-1在急性炎症反应时在中性粒细胞及单核/巨噬细胞表面表达，释放于血液或体液，出现早，半衰期较短。其增高可见于细菌性脑膜炎、细菌性胸腔积液、慢阻肺合并感染和脓毒血症等患者；而在非感染性炎症疾病中很少或者不表达，提示其可作为诊断细菌感染的较特异的指标非感染性炎症疾病中很少或者不表达，提示其可作为诊断细菌感染的较特异的指标. 二、肾上腺髓质素前体（pro-ADM） 肾上腺髓质素（ADM）是一种新的舒血管活性多肽，主要来源于血管内皮细胞和平滑肌细胞，具有抗感染和炎症调节的作用。但ADM本身生成后迅速从循环中清除，因此检测困难。ADM起源于一个较大的前体肽，该前体肽经剪切后形成多个具有不同生物活性的片段，称为ADM前体中段（pro-ADM），其在血液循环中较ADM 稳定，可直接反映迅速减弱的ADM活性肽水平。 pro-ADM可作为脓毒症的预测标志物，危重患者从无感染发展到脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克，体内pro-ADM 会逐渐升高；以3.9μg/L作为临界值，其诊断脓毒症的敏感度为83.3%，特异度为87.8％，诊断准确性优于CRP 和PCT。 三、suPAR suPAR是尿激酶型纤溶酶原激活物受体(uPAR)的可溶形式。生理条件下，uPAR 主要在中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及平滑肌细胞等中表达，在细胞活化、迁移、黏附及渗出中起重要作用。当炎症刺激时，suPAR 可从细胞表面裂解释放到体液中，血浆、尿液、脑脊液、腹水及胸腔积液中均可检测到。目前已有多项研究结果提示，suPAR 作为一种新型的炎症标志物，对脓毒症的早期诊断、预后评估、严重程度分级以及指导治疗等方面具有一定的价值。 四、sCD14亚型 CD14是脂多糖-脂多糖结合蛋白复合体的受体，可将内毒素信号下传，逐渐激活下游一系列酪氨酸蛋白激酶和丝裂原活化蛋白激酶，最后诱导多种细胞因子的释放。sCD14是CD14的可溶性形式。最近因发现sCD14亚型与脓毒症相关，故命名为Presepsin。 最近的荟萃分析结果表明，Presepsin诊断脓毒症的总体敏感度为86%，特异度为78%，显著高于PCT、CRP 和IL-6等临床常用的脓毒症标志物。PCT 一般在感染后4h 开始升高，峰值多出现在1d 天后，Presepsin在脓毒症时升高可能更早、速度更快。动物脓毒症模型结果提示，感染2h 后Presepsin 开始升高，3h达峰值，4～8h下降，提示其在脓毒症早期快速诊断方面有一定的优势。 五、LBP LBP是一种存在于人和动物血清中的糖蛋白，可与细菌脂多糖的类脂A成分结合，催化脂多糖结合CD14，刺激单核细胞、内皮细胞等释放IL-1、IL-6 及肿瘤坏死因子等炎性介质，导致炎症反应失控及免疫防御功能下降，引起SIRS、脓毒性休克甚至多器官功能障碍综合征。LBP在健康人血中水平较低，当有微生物感染及炎症发生时，血清LBP 浓度会迅速升高。
参考文献 [1] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(4):243-257. [2] 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2012,21(9):944-951. [3] Fu Y, Chen J, Cai B, et al. The use of PCT, CRP, IL-6 and SAA in critically ill patients for an early distinction between candidemia and Gram positive/negative bacteremia[J]. J Infect,2012,64(4):438-440.
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