【抗菌药物点评-34】围术期预防用药点评总结
本帖最后由 草莓小花朵 于 2017-11-16 09:48 编辑围术期预防用药点评总结
影响手术部位感染（SSI）的因素是多方面的，包括患者自身方面的原因，如年龄、免疫状况、是否罹患有糖尿病等，也包括与手术相关因素，如皮肤准备情况、术中保温、手术器械和术中无菌操作、手术技巧、手术持续时间、出血量等情况。预防SSI的bundle中重要的一条为：根据指南预防性使用抗菌药物。
那么是否所有的手术都需要预防性使用抗菌药物？如需用药，应何时开始用药？选择哪些品种？预防用药的时间如何把控？小阎药师通过几个实战病例，邀您一起对围术期用药进行点评，请各位老师在留言区留下您的点评意见哦。实战一：患者，男，32岁，行“右耳廓再造术后整形修复术”，术前检测血糖4.18mol/L,WBC9.52*109，手术持续时间20分钟，术中出血5ml，ASA评分I级，术前0.5小时给予头孢呋辛1.5g ivgtt，24小时停药。如此用药是否合理？小阎药师点评：无用药指征，用药不合理。1.该例手术为清洁手术（I类切口），此类手术手术部位/脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤、手术部位无污染，通常不需要预防性使用抗菌药物。但在下列情况下可考虑用药：1.手术范围大、时间长，污染机会增加；2.涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重，如头颅手术或心脏手术等；3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4.有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下或营养不良等。2.该病例手术创面小，时间短（20分钟），也无其他感染高危因素，不需预防性使用抗菌药物。临床常见的甲状腺、乳腺、疝气等脏器手术通常属于此类情况，如患者无明显感染高危因素，围术期可不预防性使用抗菌药物。
实战二：患者行“左侧额叶镰旁占位切除术+颅骨修补术”，手术持续时间4小时10分钟，开具头孢他啶2g ivgtt预防用药，切皮前0.5小时给予首剂，术中3小时追加1次，术后Q12小时应用，24小时停药。如此用药是否合理？小阎药师点评：药物品种选择不合理。1.该例手术为清洁手术，手术脏器涉及头颅，一旦感染后果较严重，围术期可预防性使用抗菌药物。2.根据该类手术特点，手术中可能的污染菌通常来源于皮肤表面的常驻菌，主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属等；预防用药应选择能够覆盖这些菌群的抗菌药物。3.第一代头孢菌素如头孢唑林对甲氧西林敏感的葡萄球菌、链球菌属和某些革兰阴性细菌均有活性，有较理想的作用持续时间，毒副作用小且价格低廉。第二代头孢菌素如头孢呋辛对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，但对抗革兰阴性菌方面强于第一代。第一、二代头孢菌素抗菌谱能够覆盖术中经常遇到的微生物，因此，《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》推荐神经外科清洁手术围术期使用此类药物进行SSI的预防（MRSA高发医疗机构的高危患者可用万古霉素）。4.此患者围术期选用的抗菌药物为头孢他啶，头孢他啶属于第三代头孢菌素，对革兰阳性菌作用弱，对肠杆菌科细菌等革兰阴性菌作用较强。因此该类手术围术期选择头孢他啶是不合理的。
实战三：患者拟择期行“声带病损切除术”，术前两天开始使用头孢硫脒 2g Q12h ivgtt。此用药是否合理？小阎药师点评：1.品种选择欠合理；2.给药时机不合理。1.“声带病损切除术”是经口咽部黏膜进行的手术，术中可能的污染菌主要为金黄色葡萄球菌、链球菌属及口咽部厌氧菌；根据可能的污染菌，《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》推荐此类手术围术期预防用药选择第一、二代头孢菌素±甲硝唑。2.此病例选用的头孢硫脒为一代头孢菌素，与头孢唑林相比，虽抗菌作用类似但价格较高，不符合药物选择的经济学原则。因此，药物品种选择欠合理。3.围术期预防性使用抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。4.第一代头孢菌素半衰期较短，起效较快，给药时机应在切皮前0.5-1小时。5.该病例术前2天即开始使用抗菌药物，用药时机不合理。过度延长术前、术后用药时间并不能进一步提高预防效果，反而会增加耐药菌感染机会。
病历四：患者行“直肠多发息肉切除术”，术后8小时给予头孢硫脒+克林霉素，48小时停药。如此用药是否合理？如不合理，主要表现在哪些方面？小阎药师点评：抗菌药物联用无指征。1.肠道手术手术部位感染的细菌除皮肤存在的菌群外，还包括肠道寄殖的革兰阴性杆菌、肠球菌和厌氧菌。2.头霉素类抗菌药物如头孢西丁，抗菌能力与二代头孢相似，并具有抗厌氧菌的活性，因此《指导原则》建议结直肠手术可选用一、二代头孢菌素±甲硝唑、头霉素类。3.此患者围术期选用头孢硫脒+克林霉素不合理，克林霉素为林可酰胺类抗菌药物，对常见的革兰阳性菌、厌氧菌有较高抗菌活性，与头孢硫脒（一代头孢菌素）联用抗菌谱重叠。
病历五：患者异位妊娠合并急性阑尾炎（非化脓性），入院当天给予头孢唑啉抗感染治疗，3日后行 “输卵管切除术+阑尾切除术”，术前给予一剂头孢西丁（2.0g)，术后换用头孢呋辛+奥硝唑。如此用药是否合理？
小阎药师点评：抗菌药物频繁更换。1.患者异位妊娠+单纯性阑尾炎，手术部位有可能感染的细菌除皮肤存在的菌群外，还包括阑尾和输卵管寄殖的革兰阴性菌、厌氧菌、B组链球菌、肠球菌等。2.患者入院当日给予头孢唑林抗感染治疗，不能覆盖厌氧菌。围术期选用头孢西丁（头霉素，抗菌能力与二代头孢相似，并具有抗厌氧菌的活性是合理的，但术后又改用头孢呋辛+奥硝唑，频繁换药易导致细菌耐药，纵观整个过程，选用头孢西丁即可。此患者围术期选用头孢硫脒+克林霉素不合理，克林霉素为林可酰胺类抗菌药物，对常见的革兰阳性菌、厌氧菌有较高抗菌活性，与头孢硫脒（一代头孢菌素）联用抗菌谱重叠。
合理、规范的围术期预防性使用抗菌药物是预防SSI的重要措施，但并不能替代皮肤准备、灭菌技术和精细的手术操作，也不能替代术中保温、血糖控制等其他预防措施。不合理的围术期预防性使用药物并不能达到理想的预防效果，反而可能产生其他不良反应。
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学习了，谢谢老师分享！ 谢谢老师的分享，通过举列子来实地评判，这样的方法好。 游泳的鱼 发表于 2017-11-16 09:21
非常专业，都是临床常见的问题，看来各地的医生用药习惯都差不多，似乎是一个师傅教的
这真是真知灼见啊{:1_9:} 学到了新知识，感谢老师的分享。
很好的学习资料，下载转发学习，谢谢分享！ 分析的不错，学习了 学习了，谢谢老师分享！ 不合理的围术期预防性使用药物并不能达到理想的预防效果，反而可能产生其他不良反应。 非常感谢草莓小花朵老师的分享，病历很精彩。 理论与实际相结合，强化《抗菌药物临床应用指导原则》的学习。 老师对案例分析的很详细，学习了。 还是专业药师，水平高。点赞！！！