肺部感染诊治常见六大误区
肺部感染诊治常见六大误区作者丨刘亮 西京医院呼吸内科来源丨医学界呼吸频道肺部感染是人类主要的致死性疾病之一，临床诊治中常见误区如下：1、影像学检查拟诊“肺炎”后不及时拓展鉴别诊断，频繁更换抗生素。肺部其他疾病如肺结核、肺癌、肺血管炎性疾病、肺栓塞等肺部疾病，在初次影像学检查时均可能被认为是“肺炎”。同时，即使是肺炎，也有不少是由病毒、真菌等病原体引起，或有非病原体因素如过敏等引起。因此，当出现抗感染治疗效果不佳时，应强调早期对拟诊“肺炎”的患者进行积极的鉴别诊断，尽早明确诊断，给予针对性治疗。切不可频繁换用抗生素，否则可能不仅达不到治疗效果，反而延误了及时诊治。2、将病原体定植作为感染进行治疗。肺部病原体的感染与定植是两种不同状态，有时很难区分。临床上区分病原体定植还是感染大多数依赖于经验判断，但准确性较低。如果将感染误诊为定植，会导致抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重等。但临床中更常见的是将定植病原体作为感染治疗。这是因为过度依赖痰培养结果，将病原体培养阳性最为继续抗感染治疗的唯一标准。部分支气管扩张继发感染和慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，经积极有效治疗后，部分患者的临床症状可好转，但痰培养可以持续阳性，此时是否停用抗生素常使临床医生感到非常纠结。事实上这类患者可能会持续气道分泌物培养阳性而非感染，这种情况下将细菌定植误诊为感染，会导致过度使用抗生素，延长住院时间，增加院内耐药菌株的产生。3、经验性抗感染治疗过度依赖个人经验方案。患者病原体未明确前，怀疑为肺部感染患者需要尽快选用抗生素治疗，通常称之为经验性抗感染治疗。经验性抗感染并非简单的个人体会与经验，而是以循证医学证据为基础的方案。研究发现，对有潜在耐药危险的呼吸机相关肺炎患者而言，不恰当的初始经验性治疗会使患者30d病死率从17.2%上升至50%。在总体遵循上述指导原则的基础上，经验性用药同时受患者个体特征、发病情况、基础疾病、免疫状况、病情轻重、周边环境等影响，卫生经济学亦是影响经验性用药的重要因素。因此，经验性抗感染治疗是一个复杂的多项信息综合处理的过程，绝非随意用药。4、使用新型喹诺酮类药物治疗肺炎导致延误肺结核的诊断。以左氧氟沙星和莫西沙星为代表的新型喹诺酮类药物近年来在社区获得性肺炎（CAP）中的使用逐步增多。鉴于此类药物对CAP常见的病原体如肺炎链球菌、支原体、衣原体等非典型病原体疗效较好，故国内外指南均推荐其作为CAP首选药物。但本类药物对结核分枝杆菌有一定的抗菌作用，对肺结核患者部分有效，可缓解肺结核患者发热症状，导致肺结核诊断延误，临床应用中值得关注。5、将影像学吸收作为终止抗感染治疗的标准。影像学检查示炎症的吸收存在一定的滞后性，抗感染治疗疗程视病原体不同而各异，肺炎链球菌和其他普通细菌肺炎一般疗程为7~10d，短程治疗可缩短为5d；肺炎支原体和衣原体肺炎为10~14d；免疫健全患者的肺军团菌病疗程为10~14d，存在免疫抑制的患者则应适当延长疗程。然而目前的现状，是否停用抗生素多依照胸部Ｘ线片是否吸收而定。如果以影像学完全吸收作为终止抗感染治疗的标准，将大大延长疗程，造成抗生素的浪费、细菌耐药率的升高和更多不良反应的发生。6、忽视对肺炎诱发因素的干预。肺炎的诱发或易感因素很多，如急性上呼吸道感染破坏气道黏膜完整性，饥饿、疲劳、醉酒等刺激可降低细胞吞噬作用，昏迷、麻醉或镇静剂过量者易发生误吸而诱发吸入性肺炎，患者同时存在某些基础疾病如免疫功能缺陷、糖尿病、肾功能不全等。及时处理这些诱发因素或易感因素可显著改善机体对肺炎治疗的反应，加快肺炎的好转。反之，如果不能正确认识和处理这些诱发因素，则可能导致肺炎治疗后经久不愈。例如，吞咽困难或长期卧床的患者容易因误吸而导致肺炎反复或者久治不愈，如能在必要时给予鼻饲并调高头部体位，则能对因误吸导致的反复肺炎起到一定的预防作用。
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