检验报告与临床“不符”释疑 | 假性低钠
谢晓英中山大学孙逸仙纪念医院病例开头
61岁男性患者，以“空肠MALT淋巴瘤、慢性肾衰竭”入院，“急诊生化”血钠119.5mmol/L，患者虽无明显低钠血症表现，但看到这个结果还是赶紧的补盐。0.9%生理盐水+浓氯化钠20ml静脉滴注，次日复查生化，血钠结果升为126.9mmol/L，仍为“低钠血症”。排除了采样过程补液侧抽血或抽错管的情况，实验室复查无误，而患者并无明显低血钠表现——还要继续补钠吗？
排除了检测失误，与临床预期不符，是否跟我们上期的“假性低钾”有点儿像？ 上次是标本本身的“猫腻”，这次是方法学搞的鬼。1血钠的实验室测定及结果表达
钠的实验室测定方法有离子选择电极法（ISE法）、火焰光度法、酶法等，由于电极法（ISE）简便、灵敏，适合装备于大型自动生化分析仪，所以目前绝大多数实验室已普遍使用该法测定。病例所在实验室同样采取的是ISE法。
ISE法原理是利用电极电位和离子活度的关系来测定离子活度的一种电化学技术，电位测量电路的一侧为测量电极（即离子选择电极，钠电极离子交换膜的主要成分是硅酸锂），另一侧为参比电极，当被选择离子与ISE电极膜接触反应时，电位计电路中的电动势立即发生变化，产生电位差。电位差大小与溶液中离子活动呈正比，亦与离子浓度呈正比。离子选择电极只对水相中活化离子产生选择性响应，与标本中脂肪、蛋白质所占体积无关。血浆中固体物质部分(血脂和蛋白质)约占总体血浆的7％，而水相占93%，电解质都存在于水相中。ISE法又分为“间接ISE法”和“直接ISE”法。
间接法是样品先吸引到测量室中合高离子强度的稀释液进行高比例稀释，然后送到电极测量部位；直接法是血液样品不需稀释直接送达检测部位测量。大多数电解质分析仪以及附有一次性ISE电极的自动分析仪都是用直接ISE方法，全自动生化分析仪的ISE部分则以间接法为主。
2电解质排除效应
以下内容稍烧脑。血浆中固体物质部分（血脂和蛋白质）约占总体的7%，而水相只占93%，电解质都在水相中存在，因固体物质改变，引起水相改变，使电解质结果不真实的情况叫电解质排斥效应。临床检测时，正常情况下如将血浆看做100份，水相只占93份，电解质只是溶解在93份的水相当中，实际情况是我们测定了93份水相当中的电解质，而计算的却是100份血浆中电解质的浓度，无形中进行了稀释。因此，测定结果与真实值相比偏低。在病理状态下，如在MM，血浆总蛋白等固体组份比例增加时，此种影响将会更加明显，有可能病人电解质浓度正常但检测结果却是低值。因此，一般建议使用直接离子选择电极法，只计算93份水相中的电解质浓度。结果较真实，可免除电解质排斥效应。可我们实际中多数是用的间接离子选择电极。间接法比直接法有哪些优势呢？根据离子选择电极法测定离子浓度依据电动电势变化的原理，其测定浓度应当是溶液中离子的“活度”，暂且称为“活度浓度”而非真实浓度。但活度浓度与真实浓度间有定量关系。间接离子选择电极法检测时需用高离子强度的稀释液稀释样本，稀释后离子的活度浓度接近于真实浓度，这与离子测定的参考方法火焰分光光度法稀释样本所得结果相等。（二者有相同的电解质排斥效应）。因此间接离子选择电极法优势在于与参考方法结果高度一致。而缺点正如上面分析所说，其未考虑水相在真实体液中的比例，也就是所说的电解质排斥效应，致结果偏低。在某些病理情况下影响将更为严重，误导临床。 同样，直接离子选择电极法由于测定时不稀释样本，血清样本直接接触电极表面而进行测定，因其活度浓度直接与水相中浓度相关，这考虑到了水相在血浆中的比例，也就是考虑到了电解质排斥效应。结果真实可靠（此其优点）。如下例：计算的前提是血浆中水相容量保持恒定，间接法测定结果乘以系数107.45得出最终结果。当血浆水含量改变, 测定前标本被稀释，测定结果均乘以系数107，患者B结果假性降低。3假性低钠血症 高脂血症、高蛋白血症或血液中有大量高渗透性物质（如高血糖甘露醇）存在时，使血钠浓度降低，称假性低钠血症。一般情况下血清总脂达60 g／L或血清总蛋白达140 g／L时血钠浓度下降约5％。该情况只出现在间接ISE法和火焰光度法检测中。
4病例分析回到我们开始的病例。看到这个结果时，我们下意识地看了下他其它的生化结果，发现其球蛋白77g/L，总蛋白为100g/L以上，而患者两次的血钠均是“生化组合”中的血钠结果。背景讲过：“全自动生化分析仪的ISE部分则以间接法为主，而大多数电解质分析仪以及附有一次性ISE电极的自动分析仪都是用直接ISE方法。”本实验室也一样，在生化组合中的电解质用的都是间接电极法，最直接的确认方法就是用直接离子电极法对标本进行检测。笔者实验室的“离子生化”——专门用于离子检测的组合采用的就是直接法。
直接法检测后结果显示补盐后患者血钠实为136mmol/L,已达正常范围。不需继续补钠。通常容易出现“假性低钠”的疾病如下：
在遇到低钠患者时，除了留意其基础疾病，也可以根据其渗透压进行一个初步的分类和排查：实验室建议临床医生在发现了结果与预期不符时，应及时与实验室人员沟通，说明病人情况，从不同专业角度共同分析，往往可以拨云见日，柳暗花明。来源：检验医学
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