【病例讨论-4】重症CAP“重拳”出击（不同专业点评在49楼、81楼和85楼）
本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-4-9 15:04 编辑“病例讨论”专栏在广大会员积极参与、热烈讨论、以及专家老师的精彩点评中继续进行中。八月的病例讨论即将拉开帷幕，继续诚邀各路英豪共同参与，头脑风暴，集思广益，请大家从不同的专业角度去分析病例、探讨问题、总结经验…… 还有足足的金币奖励！只要您的回帖有思路，有立场，有价值，就一定会有惊喜哦！重症CAP“重拳”出击第一部分——抢救
患者男性，39岁，120kg，175cm，主因发热1天，意识不清5小时于6.29日入院。现病史：患者1日前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，无畏寒及寒战，伴有阵发性咳嗽，咳白色泡沫样痰，量中，自行口服布洛芬、藿香正气水、安神补脑液等药物治疗，体温有所下降，凌晨患者出现烦躁、不能平卧，自述胸闷、呼吸困难，渐渐意识不清，急诊120入院。入院后观察患者浅昏迷状态，血氧饱和度50%左右，给予口咽通气道、吸氧，血氧可上升至84%。既往史：既往高血压病史10年，未规律服用降压药物，血压最高170/100mmHg，从事建筑业工作，吸烟史20年，每日吸烟约40支，戒烟史1年，同时患者体重开始骤增，既往存在睡眠呼吸暂停，日间患者时有嗜睡，夜间曾有憋醒病史，否认生禽接触史，否认去过牧区。体格检查：T36.6℃， HR130次/分，BP 105/50mmHgSPO2 91%RR30次/分，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，D=2.5mm对光反射灵敏，双肺呼吸音清，呼气性呼吸困难，双肺可及广泛干湿性啰音，窦性心率，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，四肢末梢凉，双下肢未见水肿，未引出病理征。辅助检查：血常规:WBC13.92*109/LNEUT 82.5%Hb171g/lPLT160*109/L PCT:0.258ng/mlBNP374ng/l 血气分析：PH7.06PaCO2 112mmHgPaO2 66mmHg(FIO2 60%)BE-7mmol/lK5.1mmol/l lac3.0mmol/l Na 144mmol/lCL 109mmol/l 。急诊生化：BUN5.8mmol/lCr106umol/lCO2 21mmol/lGlu22.63mmol/lALT85U/L（↑）AST80.4U/L（↑）凝血：APTT24.6SPT10.4SFIB2.989g/lTT18.4急诊纤溶两项：D-Dimer0.19ug/mlFDP5.06ug/ml尿常规：WBC 38.4个/ul（↑） RBC7.6个/ul细菌48.9个/ulSG1.017尿蛋白（2+）Glu（4+） KET（-） LEU（-）。头颅CT未见明显异常
入院心电图气管插管后的胸片作为接诊医师，请你分析 1.你的初步诊断 2.患者呼吸衰竭考虑为心源性还是肺源性？ 3.CAP诊断成立吗？请讨论病原体及治疗方案病例二阶段资料在13楼答案解读在40楼不同专业点评分别在49楼、81楼和85楼往期精彩：
【病例讨论-3】专栏第三波，请您来会诊！【病例讨论-2】当“它”来袭，您准备好了吗？【病例讨论-1】风湿性关节炎or感染性关节炎？？ 抛砖引玉一下：
1、根据患者血气分析结果，PH7.06，呼酸？PaCO2 112mmHg，PaO2 66mmHg(FIO2 60%)，二型呼吸衰竭？2、患者存在呼吸衰竭并且昏迷、血压下降，脓毒症休克？
3、体温最高39℃，伴有阵发性咳嗽，咳白色泡沫样痰，双肺可及广泛干湿性啰音，血常规:WBC13.92*109/LNEUT 82.5%，结合血气结果，重症CAP?
发病地点？季节？起病原因？宿主因素？ 患者发病在家中，在三线小城市居住，未去过牧区，疫区，于6月29日入院 流感季节？基本符合重症ＣＡＰ，及时住进ＩＣＵ是诊疗的关键点．病毒检测很关键． 路过学习了，谢谢老师们的讲解！！ 从患者血常规、胸片看，考虑CAP，起病这么急，发展这么快，一般病毒感染才这样，但是血常规不支持。血气呼酸，凝血四项、急性纤溶二项基本正常，但是从患者个人史看，不除外肺栓塞，建议复查，并拍双肺CT。
呼吸衰竭考虑肺源性
离开临床太久了，请老师指教 该患者高血压病史，平素控制差，肥胖，不能平卧，BNP增高，咳白色泡沫样痰，考不考虑急性左心衰啊？ 考不考虑心源性哮喘合并感染？ 路过学习了，谢谢老师们的讲解！！ 游泳的鱼 发表于 2017-8-4 11:37
从患者血常规、胸片看，考虑CAP，起病这么急，发展这么快，一般病毒感染才这样，但是血常规不支持。血气呼 ...
我选择青霉素类/酶抑制剂 游泳的鱼 发表于 2017-8-4 16:39
我选择青霉素类/酶抑制剂
我发现您好像很喜欢复合制剂啊~~~{:1_12:}还是那句话，患者39岁，社区发病，会不会漏掉非典型病原体呢？{:1_12:} 本帖最后由 宫小慧 于 2017-8-14 14:05 编辑
第二部分——病情变化
入院第一天
追问病史，患者间断性咳嗽咳痰已有一周，每日清晨较重，夜间间断性呼吸困难较平时重，可间断憋醒，今日自觉发热，测体温39℃，在家自行口服退热剂。夜间休息后，家属发现，呼吸费力，凌晨患者出现烦躁、不能平卧，自述胸闷、呼吸困难，渐渐意识不清，急诊入院。否认药物食物过敏史。否认慢性阻塞性疾病病史，鼾症病史有5年，近一年体重增加后，夜间睡眠出现呼吸暂停症状较前加重。
患者转入ICU后体格检查：
镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸（压控FIO2 90%PC22cmH2OPEEP6cmH2ORR25次/分），心电监护示HR126次/分，BP115/63mmHg，SPO2 90%,双肺呼吸音弱，可及哮鸣音，窦性心率，腹部饱满，未见肠型，腹软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
治疗方案：
1.患者血压需要多巴胺（5ug/kg*min）维持在130-140/70-80mmHg，完善心脏超声、心肌酶，评估心功能，留置中心静脉，有创动脉血压行血流动力学监测。
2.留取血培养、痰培养，查找病原体，行呼吸道病原体11项、病毒抗体检查，联系疾控中心行甲流筛查，病情许可行纤支镜检查，考虑患者肺部感染较重，病情进展迅速，病原体方面考虑不能除外球菌、病毒、支原体，社区虽然杆菌不常见，为避免漏网，抗菌药物选择上杆菌也加入了治疗目标，药物选择莫西沙星（0.4gqd 静点）+头孢哌酮舒巴坦钠（3gq8h静点）+奥司他韦（75mgbid 胃管注入），患者存在小气道不通畅，给予甲强龙（40mgq12h 静注）解痉平喘，同时给予血必净清除炎性介质
3.给予患者禁食水，血糖升高为应激所致，入ICU监测血糖在8-11mmol/l。患者肝酶增高，给予保肝对症治疗，监测脏器功能变化。
心肌三项：Tnt0.016ng/mlMB21ng/mlCK-MB 0.654ng/ml
心脏超声示：LV51*36LA35*46RV 21RA36*47EF 54%FS28%，心脏各房室腔径大致正常， 各瓣膜未见异常，未见心包积液，无肺动脉高压。左侧胸腔积液最深处2.7cm，右侧胸腔积液最深3cm。腹部超声：胆囊壁厚，略毛糙，提示胆囊炎。双侧下肢深浅静脉未见血栓形成。
留置颈内静脉，测中心静脉压CVP12mmHg，上机两小时复查血气分析PH7.15PaCO2 88mmHgPaO2 79mmHg(FIO2 90%)BE-4.3mmol/lK5.2mmol/llac0.5mmol/l Na 144mmol/lCL 109mmol/l 。考虑患者心功能可，心肌酶、心电图未见异常，此次发病主要为呼吸衰竭为肺源性，BNP增高考虑与急性低氧至心功能收到一定程度的抑制，基本除外急性左心衰。
纤支镜检查：镜下见气管粘膜红肿，大量白色粘稠分泌物，阻塞二级气管，留取标本涂片及培养+药敏。
病毒抗体（-） 肝功：ALT75AST 72GGT77TP61ALB41
下午体温增高，最高38.5℃，留取血培养两套，复查血气分析PH7.39PaCO2 51mmHgPaO2 55.9mmHg(FIO2 90%)BE1.1mmol/lK4.5mmol/llac0.3mmol/l Na 143mmol/lCL 109mmol/l 。
结合病史、化验检查考虑患者为重度ARDS，重症CAP，肺性脑病，睡眠呼吸暂停综合症
第二日
患者无发热持续镇静状态，间断可唤醒，呼吸机辅助呼吸（压控FIO2 75%PC 20cmH2OPEEP10cmH2ORR20次/分），心电监护：HR 63次/分，BP136/70mmHg，SPO2 92%,查体双肺仍可及广泛痰鸣音，可及少量喘鸣音。痰量仍较多，白色黏痰。
血气分析：PH7.42PaCO2 46.4mmHgPaO2 71mmHg(FIO2 80%)BE5.0mmol/lK3.6mmol/llac1.2mmol/l。
血常规：WBC12.47*109/LNEUT 86.4%Hb164g/lPLT147*109/L
PCT：0.841ng/ml
痰涂片：WBC＞25个/HP，上皮细胞10-25个/HP，革兰氏阳性球菌散在，革兰氏阴性杆菌少量。
治疗：
1.患者应用小剂量多巴胺4ug/kg*min维持血压在130-140/70-80mmHg，考虑患者既往高血压病史，所以维持血压稍高，监测中心静脉压在10-12mmHg，维持循环稳定加强利尿，减轻肺水肿，出入量负平衡。
2..请呼吸科会诊，考虑患者CAP继发重度ARDS建议停用头孢哌酮舒巴坦钠改为美罗培南1.0g，q8h静点，余抗菌药物不变，继续激素治疗，注意感染指标监测。
3.增加肠内营养支持，维持血糖在8-10mmol/l，保证热量供给，监测脏器功能指标。
第三日
患者无发热，镇静状态，呼吸机辅助呼吸压控（FIO2 60%PC 16cmH2OPEEP 10cmH2ORR20次/分），生命体征HR 52次/分，BP142/71mmHg，SPO2 94%,查体双肺仍可及广泛痰鸣音，少量喘鸣音。痰培养提示全敏肺炎链球菌，由于患者的痰培养不除外有污染的可能，肺炎较重，继续美罗培南治疗。患者循环状态稳定，逐渐减停多巴胺。后期复查痰培养未查到阳性结果，血培养结果阴性
表1
日期TWBCNEUTPCTCVP氧和指数
第一日38.513.9282.50.231251
第二日36.712.4786.40.8411290
第三日36.89.9385.50.5721094
第四日378.8840.2729120
第五日37.67.6580.60.16610168
第六日38.27.3178 8165
表2
日期CVP氧和指数入量出量
第一日1211630964600
第二日128839593480
第三日1111832532840
第四日912031574420
第五日1016835984510
第六日816530902700
第六日
患者神清，低热，但是痰量较前明显减少，白色，气管插管，呼吸机辅助呼吸（FIO2 40%PC 12cmH2OPEEP 4cmH2ORR20次/分），生命体征HR 52次/分，BP142/71mmHg，SPO2 94%,查体双肺呼吸音清，可及少量痰鸣音，肌力良好，四肢末梢温暖。
肝功ALT 199U/LAST 89.5U/LGGT 74U/LTBIL 22.4umol/lDBIL7.7umol/l
肾功能正常
第六日胸片
治疗：患者氧和指数虽然还低，但是呼吸频率不快，考虑患者耐受低氧状态，患者出现发热，感染指标不高，患者痰量明显减少，呼吸状态明显改善，胸片好转，停用奥司他韦，继续美罗培南+莫西沙星抗感染治疗，今日开始行脱机锻炼（脱呼吸机2h带呼吸机4h），脱机2h查血气为拔除气管插管做准备。
第七日患者神清，自主咳嗽有力，痰量明显减少，血气分析：PH7.41PaCO2 47.6mmHgPaO2 80mmHg(FIO2 40%)BE5.4mmol/lK4.2mmol/llac1.4mmol/l
血常规：WBC8.74*109/LNEUT 72.2%Hb183g/lPLT179*109/L，在脱机锻炼一日后拔除气管插管，无创呼吸机辅助呼吸序贯治疗。
第八日转回呼吸内科，日间间断行无创呼吸机辅助呼吸，夜间持续无创治疗。
第14日停用美罗培南，出院继续口服莫西沙星一周。
7.26日门诊复查胸片。
7.26日门诊复查胸片
问题：
1.关于病原体不清，抗菌药物我们可以选择广覆盖，选用是否合理，完善检查后我们查到病原体不合格或者没有查到，我们如何选择停止抗菌药物。
2.患者只是血流感病毒B弱阳性，是否存在临床意义，奥司他韦用的有无道理。
需要在病例描述
3.患者肝功能异常的原因，这个时候抗菌药物用量是否需要调整？
答案解读在40楼
谢谢老师的讲解和分享，学习了！{:1_1:} 病原体不清的情况下，从前一直是选择广覆盖，重拳出击，降阶梯治疗。但是最近视频看过年会上陈佰义教授的讲课，挺有收获。在经验治疗的时候要结合微生物流行病学，精准打击。（未身临现场，也许理解有偏差）。
这例病人我考虑的是年龄不算大，平时没什么基础疾病，病程短，社区发病，血常规不太支持病毒，支原体感染，所以倾向于革兰阳性球菌感染。
当然重症病人，来的时候病史并不是很详细，病情有那么重，作为临床大夫肯定是选择广覆盖，什么都上是最保险的，如果是我当时也会这么选择的，而且一上来就用美罗。
至于什么时候停药，要看病人症状体征，各种指标的复查结果。
以上是一些粗浅的认识，请指正。 游泳的鱼 发表于 2017-8-7 08:52
病原体不清的情况下，从前一直是选择广覆盖，重拳出击，降阶梯治疗。但是最近视频看过年会上陈佰义教授的讲 ...
其实我会选莫西沙星 谢谢老师们的经验分享，学习了。 谢谢老师的讲解和分享，学习了！ 1.关于病原体不清，抗菌药物我们可以选择广覆盖，选用是否合理，完善检查后我们查到病原体不合格或者没有查到，我们如何选择停止抗菌药物。
停用抗菌药物根据患者的症状、体温正常与否，还可以借鉴PCT水平，治疗3d后，评估PCT较前下降50%可以考虑降阶梯，1周后下降90%可以停药吧（2012PCT急诊临床应用专家共识）。
2.患者只是血流感病毒B弱阳性，是否存在临床意义，奥司他韦用的有无道理。
弱阳性，需要复查，患者起病骤急，应该警惕病毒性感染，使用48小时内使用抗病毒药物是正确的。
3.患者肝功能异常的原因，这个时候抗菌药物用量是否需要调整？
肝功能异常原因分析a。严重感染、休克,缺氧、缺血导致肝功能受损，b。药物性肝损害，使用美罗培南+莫西沙星，我个人认为不需要调整剂量。而且肝功能的评估还需要凝血功能、白蛋白、肝性脑病。
最后，患者既往有高血压病，虽然发病后血压的情况似乎还好，但是使用了血管活性药物，我还是觉得可以诊断脓毒症休克。尿常规中也有白细胞，泌尿系感染应该也是存在的。
个人拙见，请指正。 学习了，谢谢老师们的解答！