美国 NHSN 之 2010 年版与 2017 年版外科部位感染监测定义比较
视觉丨那颜来源丨《感染控制杂志》作者丨（马偕纪念医院）叶青菁 姜秀子 陈湘婷 （奇美医疗财团法人奇美医院） 陈郁慧 （台大医院/社团法人台湾感染管制学会） 薛博仁 美国 NHSN 之 2010 年版与 2017 年版外科部位感染监测定义比较 背景 美国疾病管制局在 2017 年 1 月于美国国家医疗保健安全网 (National Healthcare Safety Network, NHSN) 的网站公布了最新的手术部位感染监测定义，这对于一向追求与欧美医疗质量同步提升的我们，无疑是一项重要的讯息；对于不同时期的医疗照护感染监测定义以列表的方式作差异性的比较，能够进一步的掌握新知与融会贯通；外科部位感染监测在所有「医疗照护相关感染」(healthcare-associated infection, HAI) 监测中耗费最多的时间成本，因为监测期最多长达1年，随着医学的进步，新的检验技术分子生物检验、血清免疫检验普及化、新的手术方式达文西机器手臂微创手术、内视镜缝合，在原来的定义上都不足以解释，这促使我们更加有必要对新修订的外科部位感染监测定义的了解与实际运用于临床状况。（感控杂志 2017:27:125-137） 关键词： 外科部位感染、医疗照护相关感染、外科部位感染定义 前 言 目前国内各家医院在收集医疗照护相关感染所使用的版本是来自美国疾病管制局 (Centers for Disease Control, CDC) 2004 年之新定义及2008、2009 年之少许修改再配合国内现况进行编修，但随着临床上所面临状况的改变与国外资料的日新月异，我们必须要再审视国内现在所使用的标准与美国疾病管制局所使用标准的差异性，对于所取得的医疗照护相关感染率才能站在相同的立足点去进行评析。 医疗照护相关感染有 12 个主要分类部位，今特别提出比较 2010 年与 2017 年手术部位感染定义之差异性，是因为外科部位感染一直占有很重要的角色，以 Magel SS 等人在 2012 年发表的点盛行率调查中发现外科部位感染 SSIs 是医疗照护感染是最常见的，占住院病人全部医疗照护相关感染的 31% ；根据美国国家医疗保健安全网 (National Healthcare Safety Network, NHSN)2006~2008 年的资料显示，整体的外科部位感染发生率为 1.9% (849,659次手术)，就有 16,147 件的外科部位感染，可见这是值得被重视的议题。 外科部位感染监测定义的改变具有一定的历程并且间接反应出当时的医疗水平，在 1988 年所使用的「医疗照护相关感染」(旧名：院内感染) 中「外科部位感染」(旧名：外科伤口感染) 监测定义的标准，缺乏进一步指出感染的部位与解剖部位关系，「外科伤口」的这个名词，仅能表示由皮肤至深部软组织的切口而已，未涵盖接受手术的个别器官。到了在 1992 年的定义中，改变分类为表浅切口 (superficial incisional site)、深部切口 (deep incisional surgical site infection)、器官/腔室 (organ/space surgical site infection) 之外科部位感染。其中，表浅切口之外科部位感染及深部切口之外科部位感染又可分别细分为：主要、次要。2014年的外科部位感染的监测定义将之前一直未被明确定义的名词作了具体的操作型定义：如，入院时就存在外科部位感染的证据 (Present onAdmission, POA)、手术期间、糖尿病、内视镜等，对于一些特定的临床状况如，病人同次进入手术室接受多项手术时的归类等也作了说明。最新的 2017 年监测定义改变部分，除了多了名词定义手术时存在的感染 (present at time of surgery,PATOS) 等，同时也具体提出不属于医疗照护相关感染的微生物，如：芽孢杆菌属 (Blastomyces)、组织胞浆菌(Histoplasma) 等，更别于以往的是要根据 NHSN 手术类型，将外科部位感染监测期改为 30 或 90 天，用于深部切口和器官/腔室外科部位感染监测，这个改变让外科部位感染监测能在较短的时间反应出监测的结果及避免额外的负担。 美国与台湾的手术式定义比较 依据国内目前所使用的医疗照护相关感染定义与 2017 年美国国家医疗保健安全网所公布的手术式定义作比较，可以发现不论在适用范围、手术定义、手术式分类等都具有差异性(表一)，整体而言 NHSN 所执行的外科部位感染监测范围较国内目前所执行的范围广，包含了住院和/或门诊手术。美国NHSN外科部位感染监测标准比较 美国 NHSN 于 2010 及 2017 年公布之医疗照护相关感染监测定义-外科部位感染之监测标准 (表二)，在细分类上依然维持三类：1. 表浅切口之外科部位感染。2. 深部切口之外科部位感染。3. 器官/腔室之外科部位感染，但在 2010 年与 2017 年有许多的差异性，重要差异处摘录如下：file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wpsD9.tmp.jpg file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wpsDA.tmp.jpg (一) 对于监测标准的判定时间与过去有极大的差异：2010 年监测标准为 30 天至 1 年，2017 年则不再强调以「植入物」的置放去判定外科部位感染监测期，而是以 NHSN手术分类去判定监测期为 30 天或 90内 (表三)；如，常见的人工膝关节、人工髋关节手术监测期都由原来的1 年改为 90 天内。冠状动脉绕道引流手术 (Coronary artery bypass graft with both chest and donor site incisions,CBGB)、(Coronary artery bypass graft with chest incision only, CBGC) 常用在治疗冠状动脉硬化所引起的心绞痛，过去在执行监测时需要考量到移植血管所使用的血管种类是否为自体血管或人工血管，这会影响监测期的长短 (30 天或 1 年)，现在较新的定义是不论移植血管的种类，皆为 90天的监测期。目前心脏节律器手术(Pacemaker surgery, PACE) 在有些医院是不需要至手术室就可以执行，所以这类手术在 TNIS 监测下，若手术部位感染即使有发生感染，也会因为不符合手术定义，所以无法列入外科部位感染监测，在新的 NHSN 则列入 90 天监测期。file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wpsDB.tmp.jpg file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wpsDC.tmp.jpg (二) 在外科部位感染的监测标准中，有关微生物检验部分，除了运用原先已有微生物「培养」外，现在也将「非培养」的检验方法也列入了监测标准，但是所采取的「微生物培养或非培养」也载明了是要以临床诊断或治疗为目的，不能是主动培养或筛检，也就是说监测的对象必须具有一些临床症状或征象。 (三) 对于原有的「经外科医师或其主治医师诊断为表浅切口之外科部位感染者」及「经外科医师或其主治医师诊断为深部切口之外科部位感染者」的标准已修定，所以在新的定义上不只是以外科医师的诊断就迳行收案，将其诊断外科部位感染的对象范围扩大，除了原有的外科医师或其主治医师，新增了感染科医师及急诊医生或医生指定者 (执业护士或医生的助手) 等，改变后的标准较以往客观、更符合临床实务状况。 (四) 在新的定义中删除原有的『经外科医师或其主治医师诊断为「深部切口之外科部位感染」、「器官/腔室之外科部位感染」』；监测标准较以往客观与具体，因为深部切口与器官/腔室的感染属于深部的感染，无法透过肉眼直接检视作判断。 (五) 「深部切口之外科部位感染」及「器官/腔室之外科部位感染」的标准对于发现有脓疡或其他感染之证据者的方式删除了原先的「医师直接检视」与「再次手术」，保留了组织病理学检测、放射线影像学，新增了一项「大体解剖」，大多数 SSIs 可以用抗生素治疗，以脊髓肿瘤手术为例是治疗外科部位感染单一介入措施中金额最高的，甚至有些研究认为非计划性重返手术室是可以避免的，以感染为例约占 21.4%，推测可以避免为了确认外科部位感染而再次执行手术。 外科部位感染监测特例说明 一、排除的微生物 以 2010 年监测定义进行外科部位感染监测时会发现，尚有许多实际状况未说明清楚，如一些甚少发生在医院感染的微生物，在血流感染已被提及多年如：Propionibacterium spp,coagulase-negative staphylococci....，但在外科部位感染尚未被讨论；2 0 1 7 年则规范了下列微生物不能用于符合任何 NHSN 手术定义：芽孢杆菌属 (Blastomyces)，组织胞浆菌 (Histoplasma) ， 球孢子菌属 (Coccid ioides)， 副球孢子菌属 (Paracoccidioides)，隐球菌属 (Cryptococcus) 和肺囊虫(Pneumocysti)。这些微生物通常是典型与社区相关的感染，并且很少被认为引起医疗照护相关的感染，因此被排除。 二、手术部位感染视为风险因子 以往有些手术如阑尾炎、痔疮手术会容易被有些人认为即使术后感染也不能列入与手术相关的感染；在最新的监测定义则认为入院时已发生的感染 (Present on Admission, POA) 定义不适用于判定外科部位感染 (与其他部位感染的判定不同)。如果在手术期间有证据显示感染，在监测期间患者所接受的术式符合 NHSN 标准，就属于手术相关的外科部位感染。对于符合外科部位感染监测标准的患者，不能因为伤口分类等级高的就排除监测，大多数的情况视为手术部位感染的风险因子。 手术过程是最直接完整可以观察手术部位是否具有感染或脓疡，所以当发现手术时存在的感染 (present at time of surgery, PATOS)：必须在手术记录单记录。 三、手术部位感染的类型选择 当发生感染时涉及多个组织层时，在「肺炎」等部位感染已在之前被清楚定义该如何注记，手术部位感染类型 (表浅切口之手术部位感染、深部切口之手术部位感染、器官/腔室手术部位感染) 则在 2017 年被定义需要以最深层组织的感染来归类：1.如果感染跟器官/腔室有关，无论是否涉及表浅或深部切口应以器官/腔室手术部位感染监测。2. 如果感染跟表浅或深部切口有关，应以深部切口之手术部位感染监测。 以往对于未经缝合的伤口即使符合监测术式，也认定不符合外科部位感染，现今对于非初步缝合的外科部位感染收案标准：如果患者在非初步缝合后形成外科部位感染，在适当的监测期内符合外科部位感染监测标准，则应归于该手术。 有些同部位手术可能因为医疗因素如：小肠或大肠缝合处渗漏、出血需要一次以上进入手术室进行修补，这往往会需要思考应该要将与哪一次的手术判定为与感染相关，过去是由各医院自行认定，2017 年的操作型定义很明确知道应该选择比较接近于感染日期之前的时间 除非证据显示此感染是跟手术无关。如果是属于涉及多个主要的切口部位时，手术式的归类应为：假如病人在同一个手术中有多个切口感染，只能当作单一个手术部位感染提报，而且要注明类型(表浅切口之手术部位感染、深部切口之手术部位感染、器官/腔室手术部位感染)，例如：1. 如果有一个腹腔镜切口符合表浅切口之手术部位感染标准，另一个切口符合深部切口之手术部位感染标准，只能以深部切口之手术部位感染进行提报。2. 如果有一个或多个腹腔镜切口符合表浅切口之手术部位感染标准，但该病人也有跟此腹腔镜手术有关的器官/腔室手术部位感染，只能以器官/腔室手术部位感染进行提报。3. 如果单侧乳房手术且有多处切口，术后受感染，只能提报一个手术部位感染。4. 在结肠造口术、胃和其他腹部手术切口部位被视为主要的切口。如果胃和另一个腹部的切口部分发展为表浅切口之手术部位感染，只能当作一个外科部位感染主要的表浅切口感染提报。 次要的切口部位，外科部位感染在 NHSN 手术式的归类：某些手术会有次要的切口，包括乳房手术、冠状动脉绕道手术、颈动脉动脉内膜切除术、脊椎融合手术、直肠手术、周边血管绕道手术、脑室分流。任何次要切口的表浅及深部切口之手术部位感染监测期都是 30 天，对于主要切口，不论深部切口或器官/腔式之手术部位感染的监测期，依据手术类别(表三) 来选择，只选择一个手术式提报。 四、手术分类的选择 病人进入手术室，同时接受多项手术时，手术部位感染在 NHSN 手术式的归类：假如病人到手术室，经由单一切口同时接受多项手术时，此外科部位感染的归类，应该是要选择跟感染有关的手术。如果不是很清楚，则可依据 NHSN 手术分类选择表五来选择符合的外科部位感染类别。例如：假如病人到手术室，同时接受结肠手术 (Colon surgery, COLO)及小肠手术 (Small bowel surgery, SB)两种手术时，且手术部位感染的来源不明显，则可将此感染归到结肠手术相关。file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wpsDD.tmp.jpg 五、不同医院间的感染提报 病人在就医具有高度的自主性与权力，所以病人因同一个疾病就医时，有可能会选择一家以上的医院，以目前的医疗照护感染相关监测的范畴来看，对于其他医院的外科部位感染并不具有提报的必要性与平台，所以在其他医院被侦测到外科部位感染：假如此外科部位感染是在其他医院手术所引起的，则有必要通知指标医院 (index facility) 的感染管制人员有关病人感染的详细资料，以便提报医疗照护相关感染整合为单一的国家型数据库。当外科部位感染被提报时，指标医院应该要据此作说明。 六、排除的感染 接受侵入性操作/评估后所引起的外科部位感染：如果在手术后期，为了诊断或治疗的目的，在原手术部位执行侵入性操作 (例如针抽吸)，而引起该处发展为外科部位感染，此感染不能归因于手术。 结 语 目前各家医院对于外科部位感染监测的标准皆采用卫生福利部疾病管制署集合国内专家编修的「医疗照护相关感染监测定义」，对于各家医院监测一致性有很大的帮助，但实务上在监测时尚有未解决的共通性问题，如：其他医院发现病人在前一家医院术后发生外科部位感染是否要提报、同一部位同一天接受 2 科以上的手术，术后发生外科部位感染应该归属于哪一个科别 (如口腔癌)、有些医院对于出院后才发生的外科部位感染，虽然在 30 天或 1 年的监测期内，也未进行监测等，这些都有待国内在整合新定义时，也能够将一些操作型定义纳入修订，更能够达到缩小医院间在执行外科部位监测的差异性。 在 2010 年美国 CDC 就已经提及外科部位感染监测的对象包含门诊与住院病人，但国内各医院目前只针对住院病人接受手术才进行监测；对于是否要扩大监测对象的范围至非住院病人需要作进一步的探讨，不可贸然采行，因为影响手术伤口感染的因素很广，不单只有医院方面，还包括了病人本身的潜在疾病与术后照护等因素，一旦发生感染回溯其原因，受干扰的因素太多，无法直接解释外科部位感染与医院医疗质量的直接关系。门诊手术中有一些很重要且很常见的手术，因为术后照护不具有立即危险性反而容易被轻忽，一旦发生感染却有可能发生可怕的并发症如：白内障手术，应该被有条件的监测。 在未来与过去的新、旧定义中一直提及很重要的要素是需要符合NHSN/TNIS 监测的术式才是外科部位感染监测的对象，当我们实际上在执行外科部位感染监测时，面对国际疾病分类第 10 版处置分类系统 (ICD-10-PCS) 无法立即直接反应是否属于监测的术式，必须要透过交互查询才能确定，这是非常不便利的作业模式；在未来如能结合我们既有的健保代码、国际疾病处置分类系统、台湾院内感染监视信息系统，建构一套属于台湾的监测术式系统，除了能够与国际接轨也能够建立本土化的流行病学。 参考文献【略】
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