本帖最后由 草莓小花朵 于 2017-7-10 12:39 编辑
答案揭晓：1、接受手术治疗的创伤患者，Ⅰ类切口一般不需要预防性使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性使用，Ⅳ类切口则为治疗性使用。此患儿发生创伤13h后入院，存在清创不及时的问题，感染风险非常高，并且急诊行的手术属于Ⅲ类切口手术，有预防用药的指征。 2、《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》中介绍皮肤软组织损伤清创时尽量使用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。此患儿是在农业生产中造成的外伤，可能感染的病原体种类多，应积极进行病原学检验，尽快明确可能感染的病原体。3、预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。此患儿年龄较小，免疫功能较低，伤后转运不及时（伤后13h入院）建议预防破伤风梭菌感染。
本帖最后由 草莓小花朵 于 2017-7-10 12:40 编辑
总结：创伤是机械因素引起人体组织或器官的破坏，创伤后由于皮肤屏障被破坏致使皮下组织直接暴露于污染环境，因此创伤后感染的预防应根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整性等进行综合分析。创口的初期处理，对于患者的预后起决定性作用，清创和清洁伤口是预防感染的重要的一环。由于伤口发生的原因和地点不同，伤口的严重程度有较大的区别，机械化耕作时发生的意外可能会导致一个严重污染的伤口，常常有革兰阴性菌甚至是铜绿假单胞菌的感染，另外还有不常见的菌种有可能出现在伤口内，因此伤口感染菌种的鉴定显得至关重要。《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》中针对皮肤软组织损伤、开放性骨折、颌面部创伤、颅脑创伤、胸部创伤、腹部创伤、动物咬伤等介绍了创伤后抗菌药物预防性使用的原则与药物选择等内容，我们在此针对此病例涉及到的皮肤软组织损伤与开放性骨折进行总结。1、创伤后抗菌药物预防性使用的原则用药适应症和药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则。及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的无菌技术、精细的操作、保温等措施。 有指征的患者应尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3h内使用。一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物。2、皮肤软组织损伤预防性使用抗菌药物指征对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性使用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。3、开放性骨折开放性骨折无论单独存在还是作为多发伤的一部分，均可能增加感染和软组织并发症发生的风险。通常采用Gustilo分型（表2）评估开放性骨折的严重程度，其分型与感染和截肢的风险相关，并由此决定抗菌药物的预防性使用。 3.1开放性骨折预防性使用抗菌药物指征对于开放性骨折患者，伤口的早期清创、软组织覆盖、有效的引流和骨折的稳定对预防伤口感染至关重要。手部的开放性骨折、软组织损伤很轻微的其他部位开放性骨折可以不使用抗菌药物。对于非战伤的开放性骨折患者，如果存在指征，应在受伤后尽早全身性使用抗革兰阳性菌的药物。 战伤所致开放性骨折由于伤员特点、致伤原因、损伤严重度、致伤环境的病原菌，以及卫勤保障水平的不同，抗菌药物的预防性使用要更加积极些。 3.2 预防性使用抗菌药物选择 对于有粪便或潜在的梭状芽孢杆菌污染伤口的患者，可使用青霉素预防。氟喹诺酮类抗菌药物并没有比头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物有优势，而且此类抗菌药物对骨折愈合可能有不良影响，在Ⅲ型开放性骨折中甚至增加感染的风险。 针对Ⅲ型开放性骨折，抗菌药物的预防性使用可以有效降低创口感染的风险，使用时间应持续72h，对于软组织已覆盖创面者，则不应超过24h，切忌在无明确骨髓炎的情况下延长使用时间。
尘埃1969 发表于 2017-6-29 21:13
1、此患者需要使用抗菌药物，用药目的是预防感染
2、考虑该患者可能感染的微生物有金黄色葡萄球菌、铜绿假 ...
答案与知识点串讲已经放在21、22楼{:1_3:}
谢谢分享抗菌药使用知识，
回答：1此患者为开放性创伤患者，应该在伤后3小时内尽快使用抗菌药物
回答：1 该患者为开放性创伤患者，应该在伤后3小时内尽快使用抗菌药物；2可能感染的微生物是金黄色葡萄球菌，但是根据《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》：农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰氏阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，该患者是割麦机割伤，还可能发生革兰氏阴性菌包括铜绿假单胞菌的感染；3抗菌药物的品种选择上头孢呋辛、克林霉素对金黄色葡萄球菌，厌氧菌有效，但对革兰氏阴性菌效果较差，且不能覆盖铜绿假单胞菌；4 患者小儿，免疫功能低下，应实用破伤风类毒素和免疫球蛋白
2、考虑该患者可能感染的微生物是什么？
3、此患者选用的抗菌药物是否合理，为什么？
老师能否就这两个问题具体讲一下？
本帖最后由 草莓小花朵 于 2017-6-30 10:58 编辑
游泳的鱼 发表于 2017-6-30 10:24
2、考虑该患者可能感染的微生物是什么？
3、此患者选用的抗菌药物是否合理，为什么？
老师能否就这两个问 ...
2、一般皮肤软组织损伤清创时尽量使用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，可选择一代头孢菌素如头孢唑林静脉给药，对β-内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物，一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。以上都是这次学习指南提到的，其实可能感染的微生物很多，此患儿田野间收到创伤，感染的微生物像腐生菌、芽孢杆菌均有可能，老师可以继续关注，后期会有专家点评。
3、头孢呋辛是时间依赖型抗菌药物，Q12h应用不能达到抗菌药物的有效杀菌效果，建议Q8h应用，头孢呋辛对于3个月以上的患儿，每日每公斤体重50-100mg，分3-4次给药。重症感染，每日每公斤体重用量不低于0.1g但不能超过成人使用的最高剂量，因此这个患儿头孢呋辛的剂量没问题，用药频次有问题，当然如果频次变了，单次的剂量也应随之改变。克林霉素0.6g Q12h剂量偏大（儿童应用应15~25mg/kg，分两到四次使用），且头孢呋辛+克林霉素的方案不能覆盖铜绿假单胞菌，因此如此选用抗菌药物不合理。
不知是不是够详细，如有疑问再联系{:1_1:}
草莓小花朵 发表于 2017-6-30 10:48
2、一般皮肤软组织损伤清创时尽量使用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，可选择一代头孢菌素如头 ...
第一个问题明白了，第二的问题想知道用哪种更好。坐等专家点评，谢谢！
游泳的鱼 发表于 2017-6-30 15:31
第一个问题明白了，第二的问题想知道用哪种更好。坐等专家点评，谢谢！
可以使用哌拉西林他唑巴坦，金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌在内的阳性菌、铜绿假单胞菌在内的阴性菌、厌氧菌等都能覆盖
草莓小花朵 发表于 2017-6-30 08:41
知识点串讲：1、创伤后抗菌药物预防性使用的原则 用药适应症和药物的选择均应基于循证医学的证据，遵 ...
学习了，感谢分享~
通过这个病例学到很多知识点，相信患者经调整用药后预后效果会很满意。
形式新颖有效，{:1_14:}
很新颖的知识，谢谢分享
想法很新颖，期待你有不错的表现
该共识循证级别？临床微生物证据?预防和治疗的适应症？如果计划免疫接种完整，还需要打破伤风吗{:1_12:}
很好，真实病例容易理解。
星火 发表于 2017-7-3 17:11
该共识循证级别？临床微生物证据?预防和治疗的适应症？如果计划免疫接种完整，还需要打破伤风吗
感谢星火老师的提问，首先比共识属于Ⅲ级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见；第二，临床微生物证据以及预防和治疗的适应症，指南中有吖，第三，如果计划免疫接种完整，还需要打破伤风么？具体病例具体分析吧，预防破伤风最关键的是伤口的彻底清创，这个患儿伤后13小时后才转来我院的，转来时伤口内还能看到大量麦芒，存在清创不及时的问题，所以就用了破伤风，希望星火老师再指点
想法很新颖，期待你有不错的表现!感觉理解记忆效果更佳！
秋水长天321 发表于 2017-7-4 10:33
想法很新颖，期待你有不错的表现!感觉理解记忆效果更佳！
谢谢鼓励{:1_7:}